Действует с 28 сентября 2021 г.
Приложение № 1
ФОРМА
| Заявление о выдаче заключения о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде | ||||||
| Заявитель | ||||||
| Юридическое лицо | ||||||
| Полное наименование | ||||||
| Сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование (при наличии) | ||||||
| Место нахождения | ||||||
| ИНН | ||||||
| ОГРН | ||||||
| Индивидуальный предприниматель | ||||||
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
| Данные документа, удостоверяющего личность | ||||||
| Адрес места жительства | ||||||
| ИНН | ||||||
| ОГРНИП | ||||||
| Прошу выдать заключение о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде | ||||||
| Наименование объекта накопленного вреда окружающей среде, включенного в государственный реестр объектов накопленного вреда окружающей среде | ||||||
| Месторасположение объекта накопленного вреда окружающей среде | ||||||
| Реквизиты государственного (муниципального) контракта на проведение работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде, заключенного с Заявителем | ||||||
| Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации (орган местного самоуправления), заключивший контракт | ||||||
| Дата, номер контракта | ||||||
| Реквизиты заключений необходимых экспертиз: | ||||||
| Наименование органа (организации), выдавшей заключение необходимых экспертиз | ||||||
| Дата, номер заключения необходимых экспертиз | ||||||
| Контактные данные Заявителя | ||||||
| Почтовый адрес | ||||||
| Телефон | ||||||
| Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||
| Способ получения Заключения (нужное отметить): | ||||||
| нарочно | ||||||
| почтовым отправлением по адресу: | ||||||
| в форме электронного документа (электронного образа документа) по адресу электронной почты: | ||||||
| в форме электронного документа (электронного образа документа) через Единый портал | ||||||
| Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (в случае подписания заявления представителем юридического лица, индивидуального предпринимателя) | ||||||
| Приложения: | 1. Проект работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде на ___ л. | |||||
| Приложения: | 2. Заключения необходимых экспертиз (заключения, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, и которые Заявитель вправе представить по собственной инициативе): наименования, реквизиты, на ___ л. | |||||
| Приложения: | 3. Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче Заключения (в случае подписания заявления представителем юридического лица, индивидуального предпринимателя), на ___ л. | |||||
| "__" ______ 20__ г. | ||||||
| (подпись) М.П. (при наличии) | ФИО заявителя | |||||