Действует с 1 января 2026 г.
Приложение № 2. Порядок расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций
| № | Показатель | Формула расчета | Порядок определения коэффициента эффективности деятельности страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования¹ (согласно перечню санкций за нарушение договорных обязательств страховой медицинской организацией² (далее - перечень санкций) |
| 1. | Ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах |  где: ЧЗЛдост - количество застрахованных лиц страховой медицинской организации согласно региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, содержащих достоверные сведения о застрахованных лицах, за исключением застрахованных лиц, для которых страховая медицинская организация определена в установленном частью 5.1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) порядке; ЧЗЛсмо - численность застрахованных лиц страховой медицинской организации в субъекте Российской Федерации согласно региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц на первое число месяца, следующего за отчетным периодом. | При выявлении территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС)/Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) нарушений в соответствии с пунктами 1 и 2 перечня санкций. |
| 2. | Эффективность сопровождения застрахованных лиц при оказании медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (за пределами территории страхования), а также при оказании медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, оказывающими медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона |  где: КСЭрез - количество обращений застрахованных лиц, связанных с вопросами получения медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, по которым страховыми медицинскими организациями оказано содействие в урегулировании вопроса (по которым вопрос урегулирован) за отчетный период³; КСЭ - общее количество обращений застрахованных лиц, связанных с вопросами получения медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, поступивших в страховую медицинскую организацию за отчетный период⁴; | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с пунктами 3, 5, 16 перечня санкций. |
| 3. | Эффективность информирования о прохождении диспансеризации взрослого населения |  где: ППМинфдвн - количество застрахованных лиц от 18 лет и старше, проинформированных страховой медицинской организацией о прохождении профилактических мероприятий и прошедших первый этап диспансеризации взрослого населения за отчетный период⁵; ИИдвн - количество застрахованных лиц от 18 лет и старше, индивидуально проинформированных страховой медицинской организацией о прохождении профилактических мероприятий за отчетный период⁶. | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с пунктами 3, 5, 16 перечня санкций. |
| 4. | Эффективность информирования о прохождении диспансерного наблюдения |  где: ППМИНФДН - количество застрахованных лиц от 18 лет и старше, проинформированных страховой медицинской организацией о диспансерном наблюдении и прошедших диспансерное наблюдение за отчетный период⁷; ИИдн - количество застрахованных лиц от 18 лет и старше, индивидуально проинформированных страховой медицинской организацией о диспансерном наблюдении за отчетный период⁸; | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с пунктами 3, 5, 16 перечня санкций. |
| 5. | Защита прав застрахованных лиц в судебном и досудебном порядке |  где: КОЖдосуд - количество поступивших в страховую медицинскую организацию обоснованных жалоб застрахованных лиц, урегулированных страховой медицинской организацией в досудебном порядке за отчетный период⁹; КОЖсуд - количество поступивших в страховую медицинскую организацию обоснованных жалоб застрахованных лиц, урегулированных страховой медицинской организацией в судебном порядке за отчетный период¹⁰; КОЖзл - количество поступивших в страховую медицинскую организацию обоснованных жалоб застрахованных лиц за отчетный период¹¹ | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с пунктами 6, 8 перечня санкций. |
| 6. | Эффективность защиты прав застрахованных лиц |  где: КОЖзлсмо - количество обоснованных жалоб застрахованных лиц на страховую медицинскую организацию, поступивших в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию от застрахованных лиц напрямую или через иные контрольные органы за отчетный период¹²; ЧЗЛсмо - численность застрахованных лиц страховой медицинской организации в субъекте Российской Федерации согласно региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц на первое число месяца, следующего за отчетным периодом | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с пунктом 6 перечня санкций |
| 7. | Соблюдение установленного законодательством порядком авансирования медицинских организаций в рамках реализации ТПОМС |  где: КЗАсобл - количество заявок на авансирование, направленных в территориальный фонд в установленном Правилами обязательного медицинского страхования¹³ и программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи¹⁴ (далее - Программа) объеме и порядке (без учета заявок на авансирование с необоснованным превышением установленного Правилами ОМС размера авансирования) за отчетный период; КЗАвсего - общее количество заявок на авансирование, направленных страховой медицинской организацией в территориальный фонд за отчетный период. | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с подпунктом 4.1 и пунктами 10, 12, 13 перечня санкций. |
| 8. | Контроль за использованием медицинскими организациями средств ОМС (дебиторская задолженность МО) | 1 квартал текущего года: 1 - ((ДТ/СЧпо) - 1/12 x 190%), 2 - 4 квартал текущего года 1 - ((ДТ/СЧпо) - 1/12), где: ДТ - объём средств обязательного медицинского страхования, направленных страховой медицинской организацией в медицинскую организации за отчётный период по заявкам на авансирование, не закрытым счетами¹⁵; СЧпо - общая сумма средств на оплату медицинской помощи по счетам медицинских организаций, предъявленным к оплате в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за отчетный период¹⁶; С отдельным расчетом для 1 и 2 - 4 кварталов, учитывающим особенности авансирования оказания медицинской помощи в декабре: 1/12 - допустимый размер дебиторской задолженности на конец отчетного периода; 190% - расчетное превышение допустимого значения 1/12, связанного с законодательной спецификой авансирования медицинских организаций в декабре предыдущего года. | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с подпунктом 4.2 и пунктами 5, 11, 14, 15 перечня санкций |
| 9. | Эффективность экспертной деятельности СМО по результатам контроля ТФОМС за качеством проведения СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи |  где: КЭКМПподтв - количество заключений страховой медицинской организации по результатам проведенных в соответствии со статьей 40 Федерального закона экспертиз качества медицинской помощи, подтвержденных результатами проведенных территориальным фондом повторных экспертиз качества медицинской помощи в рамках осуществляемого территориальным фондом контроля за качеством проведения страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за отчетный период¹⁷; КЭКМПтфомс - количество проведенных территориальным фондом повторных экспертиз качества медицинской помощи в рамках осуществляемого территориальным фондом контроля за качеством проведения страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за отчетный период¹⁸. | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с подпунктами 9.1, 9.2, 9.3, 9.6 перечня санкций |
| 10. | Качество проводимого СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (по результатам контроля ТФОМС по претензии МО в рамках обжалования медицинской организацией заключения СМО по результатам контроля) |  где: КЗСМОподтв - количество заключений страховой медицинской организации, подтвержденных результатами проведенной территориальным фондом повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи по претензии медицинской организации в рамках обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, за отчетный период¹⁹; КПМОтфомс - количество претензий медицинской организации, поступивших в территориальный фонд в рамках обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, за отчетный период²⁰. | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с подпунктами 9.4, 9.5, 9.6 перечня санкций |
______________________________
¹ Далее - страховая медицинская организация.
² Приложение № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 августа 2025 г. № 469н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 августа 2025 г., регистрационный № 83233).
³ Таблица 3 формы № ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 июля 2024 г. № 118н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 августа 2024 г., регистрационный № 79297) (далее - форма № ЗПЗ).
⁴ Таблица 1 формы № ЗПЗ.
⁵ Таблица 10 формы № ЗПЗ.
⁶ Таблица 10 формы № ЗПЗ.
⁷ Таблица 10 формы № ЗПЗ.
⁸ Таблица 10 формы № ЗПЗ.
⁹ Таблица 2 формы № ЗПЗ.
¹⁰ Таблица 2 формы № ЗПЗ.
¹¹ Таблица 1 формы № ЗПЗ.
¹² Таблица 1 формы № ЗПЗ
¹³ Пункт 6 части 1 статьи 7 Федерального закона (далее - Правила ОМС).
¹⁴ Часть 4 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
¹⁵ Федеральный стандарт бухгалтерского учета ФСБУ 4/2023 "Бухгалтерская (финансовая) отчетность", утвержденный приказом Министерства финансов Российской Федерации от 4 октября 2023 г. № 157н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2024 г., регистрационный № 77591) (далее - ФСБУ).
¹⁶ ФСБУ.
¹⁷ Таблица 7 формы № ЗПЗ.
¹⁸ Таблица 7 формы № ЗПЗ.
¹⁹ Таблица 9 формы № ЗПЗ.
²⁰ Таблица 9 формы № ЗПЗ.