I. Общие положения
1. Мониторинг деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на основании представленных территориальными фондами обязательного медицинского страхования показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования¹ (далее соответственно - страховые медицинские организации, Федеральный фонд, территориальные фонды, показатели, договор).
______________________________
¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 августа 2025 г. № 469н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 августа 2025 г., регистрационный № 83233) (далее - Приказ Минздрава России № 469н).
2. Территориальный фонд осуществляет расчет показателей на основании следующих сведений:
количество застрахованных лиц страховой медицинской организации согласно региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, содержащих достоверные сведения о застрахованных лицах, за исключением застрахованных лиц, для которых страховая медицинская организация определена в установленном частью 5.1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) порядке;
численность застрахованных лиц страховой медицинской организации в субъекте Российской Федерации согласно региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц² на первое число месяца, следующего за отчетным периодом;
______________________________
² Пункт 16 части 7 статьи 34 Федерального закона.
количество обращений застрахованных лиц, связанных с вопросами получения медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, по которым страховыми медицинскими организациями оказано содействие в урегулировании вопроса (по которым вопрос урегулирован) за отчетный период;
общее количество обращений застрахованных лиц, связанных с вопросами получения медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, поступивших в страховую медицинскую организацию за отчетный период;
количество застрахованных лиц от 18 лет и старше, проинформированных страховой медицинской организацией о прохождении профилактических мероприятий и прошедших первый этап диспансеризации взрослого населения за отчетный период;
количество застрахованных лиц от 18 лет и старше, индивидуально проинформированных страховой медицинской организацией о прохождении профилактических мероприятий за отчетный период;
количество застрахованных лиц от 18 лет и старше, проинформированных страховой медицинской организацией о диспансерном наблюдении и прошедших диспансерное наблюдение за отчетный период;
количество застрахованных лиц от 18 лет и старше, индивидуально проинформированных страховой медицинской организацией о диспансерном наблюдении за отчетный период;
количество поступивших в страховую медицинскую организацию обоснованных жалоб застрахованных лиц, урегулированных страховой медицинской организацией в досудебном порядке за отчетный период;
количество поступивших в страховую медицинскую организацию обоснованных жалоб застрахованных лиц, урегулированных страховой медицинской организацией в судебном порядке за отчетный период;
количество поступивших в страховую медицинскую организацию обоснованных жалоб застрахованных лиц за отчетный период;
количество обоснованных жалоб застрахованных лиц на страховую медицинскую организацию, поступивших в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию от застрахованных лиц напрямую или через иные контрольные органы за отчетный период;
количество заявок на авансирование, направленных в территориальный фонд в установленном Правилами обязательного медицинского страхования³ и программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в соответствии с частью 4 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Правительством Российской Федерации (далее - Программа), объеме и порядке (без учета заявок на авансирование с необоснованным превышением установленного Правилами ОМС размера авансирования) за отчетный период;
______________________________
³ Пункт 6 части 1 статьи 7 Федерального закона (далее - Правила ОМС).
общее количество заявок на авансирование, направленных страховой медицинской организацией в территориальный фонд за отчетный период;
объем средств обязательного медицинского страхования, направленных страховой медицинской организацией в медицинскую организации за отчетный период по заявкам на авансирование, не закрытым счетами;
общая сумма средств на оплату медицинской помощи по счетам медицинских организаций, предъявленным к оплате в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за отчетный период;
количество заключений страховой медицинской организации по результатам проведенных в соответствии со статьей 40 Федерального закона экспертиз качества медицинской помощи, подтвержденных результатами проведенных территориальным фондом повторных экспертиз качества медицинской помощи в рамках осуществляемого территориальным фондом контроля за качеством проведения страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи⁴, за отчетный период;
______________________________
⁴ Часть 11 статьи 40 Федерального закона.
количество проведенных территориальным фондом повторных экспертиз качества медицинской помощи в рамках осуществляемого территориальным фондом контроля за качеством проведения страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за отчетный период;
количество заключений страховой медицинской организации, подтвержденных результатами проведенной территориальным фондом повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи по претензии медицинской организации в рамках обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, за отчетный период;
количество претензий медицинской организации, поступивших в территориальный фонд в рамках обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, за отчетный период.
3. Источниками указанных в пункте 2 настоящего Порядка сведений являются:
а) единый регистр застрахованных лиц;
б) форма № ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденная приказом Федерального фонда от 30 июля 2024 г. № 118н⁵ (далее - форма ЗПЗ);
______________________________
⁵ Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 августа 2024 г., регистрационный № 79297.
в) акты сверки расчетов, составляемые страховой медицинской организацией и территориальным фондом в соответствии с Правилами ОМС в рамках заключаемых в соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона договоров;
г) данные страховых медицинских организаций согласно Федеральному стандарту бухгалтерского учета ФСБУ 4/2023 "Бухгалтерская (финансовая) отчетность", утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации от 4 октября 2023 г. № 157н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2024 г., регистрационный № 77591) (далее - ФСБУ);
д) иные документы, касающиеся деятельности страховых медицинских организаций и необходимые для осуществления мониторинга деятельности страховых медицинских организаций.