Приложение № 3
Рекомендуемый образец
Руководителю медицинской организации МЧС России
Направление на медицинскую реабилитацию (санаторно-курортное лечение)
Направляется на
___________________________________________________________________________
(медицинскую реабилитацию, санаторное курортное лечение)
___________________________________________________________________________
(указать звание (при наличии), фамилию, имя, отчество (при наличии), должность, место работы (службы), дату заезда, срок пребывания)
Бронь: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается дата и номер исходящего документа медицинской организации, подтверждающего готовность к приему на медицинскую реабилитацию, санаторное курортное лечение)
Диагноз (код МКБ-10*):
___________________________________________________________________________
М.П.
Руководитель территориального органа (учреждения) МЧС России ______________________________________________________
(подпись)
______________________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10)".