Приложение № 1
Рекомендуемый образец
Руководителю медицинской организации МЧС России
Заявка на госпитализацию
Уважаемый _____________________________!
имя отчество (при наличии)
Прошу рассмотреть возможность принятия на госпитализацию для лечения в стационарных условиях (обследования) следующие контингенты МЧС России:
| № п/п | Воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, категория контингента | Цель направления на госпитализацию (лечение, обследование) | Диагноз код МКБ-10¹) | Предполагаемая дата госпитализации, контактные данные для обратной связи |
Приложение: заключение ВК (ВВК)² и (или) форма 057/у³ (иная уточняющая медицинская документация).
М.П.
Руководитель территориального органа (учреждения) МЧС России ___________________________________________________
(подпись)
______________________________
¹ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10)".
² ВК - врачебная комиссия, ВВК - военно-врачебная комиссия.
³ Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г., регистрационный № 6188) с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н (зарегистрирован Минюстом России 20 февраля 2015 г., регистрационный № 36160).