Приложение № 2
Рекомендуемый образец
Руководителю медицинской организации МЧС России
Направление на госпитализацию
Направляется на:
___________________________________________________________________________
(госпитализацию для лечения в стационарных условиях (условиях дневного стационара)
___________________________________________________________________________
(указать звание (при наличии), фамилию, имя, отчество (при наличии), должность, место работы (службы), дату госпитализации)
Диагноз (код МКБ-10*):
___________________________________________________________________________
М.П.
Руководитель территориального органа (учреждения) МЧС России ______________________________________________________
(подпись)
______________________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10)".