Приказ Федеральной таможенной службы от 13.12.2023 № 1200"Об утверждении Особенностей организации оказания медицинской помощи, в том числе при санаторно-курортном лечении, в медицинских организациях (санаторно-курортных организациях), находящихся в ведении Федеральной таможенной службы, сотрудникам таможенных органов Российской Федерации, гражданам Российской Федерации, уволенным со службы в таможенных органах Российской Федерации, членам их семей и лицам, находящимся на их иждивении, и Порядка освобождения сотрудников таможенных органов Российской Федерации от исполнения служебных обязанностей в связи с заболеванием или по иным причинам"

Рекомендуемый образец

1. ________________________________________________________________________

(наименование санаторно-курортной организации, находящейся в ведении ФТС России)

2. Пациент _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения)

прибыл в санаторий по путевке № ____________________________________________,

выданной _________________________________________________________________,

(наименование таможенного органа Российской Федерации, выдавшего путевку)

на срок с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г. с санаторно-курортной картой от "__" _______ 20__ г., выданной _______________________________________________

(наименование медицинской организации, выдавшей санаторно-курортную карту)

за подписью лечащего врача __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - при наличии)

3. Диагноз по месту медицинского отбора:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания __________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Пациент проживает по адресу: ______________________________________________

Заключение комиссии

5. Врачебная комиссия в составе: ______________________________________________

__________________________________________________________________________,

обследовав пациента ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

установила наличие следующего(их) заболевания(ий)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)

6. Врачебная комиссия считает, что пациенту ___________________________________

(фамилия, имя, отчество - при наличии)

пребывание и лечение в санатории противопоказано и он (она) подлежит:

а) досрочной выписке из санатория в сопровождении медицинского персонала

(без сопровождения медицинского персонала)

(нужное подчеркнуть);

б) переводу ______________________________________________________________;

(указать наименование и адрес медицинской организации, в которую переводится пациент)

в) оставлению в санатории для проведения бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого лечения

___________________________________________________________________________

(указать характер режима)

7. Комиссия считает, что причиной поступления пациента, имеющего медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения, является:

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.

8. Отметка о выполнении решения врачебной комиссии.

Пациент:

а) досрочно выписан из санатория в сопровождении медицинского персонала (без сопровождения медицинского персонала), использовав по путевке

(нужное подчеркнуть)

______________ койко-дней;

б) переведен в ___________________________________________________, использовав

(наименование и адрес медицинской организации, в которую переведен пациент)

по путевке __________ койко-дней;

в) оставлен в санатории для проведения бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого лечения ______________________________________

(указать характер режима)