Приложение № 2. Заявление о назначении социального пособия на погребение или получении выписки о выборе получения услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению
(форма)
Сделайте отметку в соответствующем квадрате:
| назначение социального пособия на погребение | ||
| получение выписки о выборе получения услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению | ||
| 1. Сведения о заявителе | |
| Фамилия | _______________________________________ |
| Имя | _______________________________________ |
| Отчество (при наличии) | _______________________________________ |
| СНИЛС (при наличии) | _______________________________________ |
| Дата рождения | _______________________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | ______________________________________ |
| Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания | _______________________________________ |
| Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | _______________________________________ |
Сделайте отметку в соответствующем квадрате¹:
| супруг (супруга) | ||
| близкий родственник (иной родственник) | ||
| иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего | ||
| 2. Сведения об умершем | |
| Фамилия | _______________________________________________ |
| Имя | _______________________________________________ |
| Отчество (при наличии) | _______________________________________________ |
| СНИЛС (при наличии) | _______________________________________________ |
| Дата рождения | ________________________________________________ |
| Гражданство | _______________________________________________ |
| Номер записи единого федерального информационного регистра, содержащего сведения о населении Российской Федерации (при наличии) | _______________________________________________ |
| Адрес регистрации/ пребывания по последнему месту жительства | ______________________________________________ |
| ДА/НЕТ | Отметьте ДА, если умерший на день смерти не имел регистрации по месту жительства/пребывания |
| Реквизиты записи акта о смерти² | _______________________________________________ (номер записи акта) |
| _______________________________________________ (дата записи акта) _______________________________________________ (код и наименование органа, которым произведена государственная регистрация смерти) | |
3. Сделайте отметку относительно каждого утверждения
| ДА/НЕТ | Умерший на день смерти являлся пенсионером и получал пенсию в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации и не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. |
| ДА/НЕТ | Умерший на день смерти работал (был работающим пенсионером), подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством или члены семьи (один из членов семьи) умершего несовершеннолетнего подлежали обязательному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти этого несовершеннолетнего. |
| ДА/НЕТ | Умерший на день смерти не являлся пенсионером, не работал (не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством), или в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности. |
| ДА/НЕТ | Умерший на день смерти являлся получателем пенсии в иных органах и не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. |
| ДА/НЕТ | Умерший на день смерти являлся лицом, умершим на территории иностранного государства, смерть которого зарегистрирована компетентным органом иностранного государства. |
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа назначения социального пособия
 | через кредитную организацию: | |
| наименование кредитной организации | _________________________________________ | |
| БИК кредитной организации | _________________________________________ | |
| КПП кредитной организации | _________________________________________ | |
| номер счета заявителя | _________________________________________ | |
| через организацию федеральной почтовой связи: | _________________________________________ |
| индекс почтового отделения связи | _________________________________________ | |
| номер почтового отделения | _________________________________________ | |
5. К заявлению прилагаю документы³:
| № п/п | Наименование документа |
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для осуществления информирования о ходе предоставления государственной услуги и результате предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение⁴
по электронной почте
Адрес электронной почты ___________________________________________________
по почте
Почтовый адрес ____________________________________________________________
в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по месту обращения.
Дата "___" ____________20 __ г. Подпись заявителя _________________
____________________
1 Сведения о степени родства, указываемые заявителем, не влияют на принятие решение о назначении или отказе в назначении социального пособия на погребение или предоставлении выписки о выборе получения услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению.
2 Указаны в свидетельстве о государственной регистрации смерти.
3 Обязательному представлению заявителем подлежит представление документа о смерти, выданного компетентным органом иностранного государства, если в заявлении указано об обращении за выплатой социального пособия на погребение лица, которое умерло на территории иностранного государства, смерть которого зарегистрирована компетентным органом иностранного государства.
В иных случаях прикрепление документов является правом заявителя и не носит обязательный характер.
4 При авторизации заявителя в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" в личный кабинет заявителя в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" направляется информация о ходе предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение и результате предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение независимо от выбранного способа информирования.