Приложение № 3. Заявление о компенсации расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обратно
В ________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
Сведения о заявителе
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес проживания _________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
(наименование документа)
серия _______________________ номер _______________________________________
кем и когда выдан __________________________________________________________
Дата и место рождения ______________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________
Телефон __________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________
Прошу осуществить компенсацию фактических расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации (указать нужное)
 мне | сопровождающему лицу*: | |||
Сведения о сопровождающем лице
Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица _____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________
(наименование документа)
серия ________________________ номер ______________________________________
кем и когда выдан __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________
Телефон __________________________________________________________________
Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществить:
через кредитную организацию на лицевой счет № ____________________________
в _________________________________________________________________________
(БИК, наименование банка, кредитной организации)
Выплату денежных средств (компенсацию) сопровождающему лицу прошу осуществить:
через кредитную организацию на лицевой счет № ____________________________
в _________________________________________________________________________
(БИК, наименование банка, кредитной организации)
Проездные документы прилагаю:
| № п/п | Наименование проездного документа | Количество проездных документов |
Прошу сообщить о принятом решении на адрес электронной почты или иным способом (указать нужное) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).
Предпочтительный способ информирования о принятом решении:
__________________________________________________________________________
| _______________________________________ (дата) | _________________________________________________ (подпись заявителя) |
______________________________
* Заполняется в случае, если заявителю установлена инвалидность I группы или если нуждаемость в сопровождении для получения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации обусловлена медицинскими показаниями.
___________