Приложение № 2. Заявление об отзыве ранее поданного заявления о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
__________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
Я, ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу принять и учесть мое заявление об отзыве ранее поданного мной заявления о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации № __________________ от ____________________
(регистрационный номер заявления) (дата)
и прекратить его действие.
| Заявитель | __________ (дата) | ________ (подпись) | ______________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
| Ответственный за прием заявлений специалист территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | __________ (должность) | _________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _____________ (подпись) |
______________