Приложение № 1. Заявление о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
В ________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
Сведения о заявителе
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес проживания _________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________
(наименование документа)
серия _____________________ номер __________________________________________
кем и когда выдан ___________________________________________________________
Дата и место рождения ______________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________
Телефон __________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________
В сопровождении 
нуждаюсь не нуждаюсь (указать нужное)
Сведения о сопровождающем лице*
Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего _________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
(наименование документа)
серия _________________________ номер _____________________________________
кем и когда выдан __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________
Телефон __________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________
Прошу (указать нужное):
| направить на санаторно-курортное лечение | направить на медицинскую реабилитацию |
(длительность санаторно-курортного лечения не более 21 календарного дня)
предоставить бесплатный проезд к месту получения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации
Прошу сообщить о принятом решении на адрес электронной почты или иным способом (указать нужное) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).
Предпочтительный способ информирования о принятом решении:
__________________________________________________________________________
| ________________________ (дата) | __________________________ (подпись заявителя) |
______________________________
* Заполняется в случае, если заявителю установлена инвалидность I группы или если нуждаемость в сопровождении для получения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации обусловлена медицинскими показаниями.
_______________