Действует с 3 ноября 2020 г.
Приложение № 3
(форма)
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения от федерального государственного бюджетного учреждения "Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи" Министерства здравоохранения Российской Федерации |
Информация о наличии лекарственных препаратов в клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи или мероприятиях по иммунопрофилактике и о возможности (невозможности) их замены
| Международное непатентованное наименование | Наименование производителя, номер регистрационного удостоверения | Торговое наименование | Лекарственная форма, дозировка, форма выпуска | Зарегистрированная предельная отпускная цена, рублей, без налога на добавленную стоимость | Информация о наличии лекарственного препарата в клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи или мероприятиях по иммунопрофилактике (да, нет) | Возможность замены (да/нет) (в случае возможности замены указывается препарат замены) |
| Исполнитель | _____________________________ (должность) | _____________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
Дата составления документа "___" ______________ 20__ г.