Действует с 3 ноября 2020 г.
Приложение № 2
(форма)
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения |
СВЕДЕНИЯ о планируемом объеме ввода лекарственного препарата в гражданский оборот в Российской Федерации
(наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата)
| Международное непатентованное наименование | Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата, производитель, номер регистрационного удостоверения | Торговое наименование | Лекарственная форма, дозировка, форма выпуска | Зарегистрированная предельная отпускная цена, рублей, без налога на добавленную стоимость | Планируемый объем ввода в гражданский оборот в Российской Федерации в последующие 12 месяцев при текущей зарегистрированной предельной отпускной цене производителя, количество упаковок | Запрашиваемая держателем или владельцем регистрационного удостоверения лекарственного препарата предельная отпускная цена производителя | Планируемый объем ввода в гражданский оборот в Российской Федерации в последующие 12 месяцев при установлении запрашиваемой предельной отпускной цены производителя, количество упаковок | ||
| с 1 - 6 месяц | с 7 - 12 месяц | с 1 - 6 месяц | с 7 - 12 месяц | ||||||
| Исполнитель | ________________________________ (должность) | ______________ (подпись) | _________________________ (расшифровка подписи) |
Дата составления документа "__" ______________ 20__ г.