Действует с 3 ноября 2020 г.
Приложение № 1. Сведения о лекарственных препаратах, поступивших в гражданский оборот в Российской Федерации
(форма)
(заполняется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения)
| Международное непатентованное наименование | Наименование производителя, номер регистрационного удостоверения | Торговое наименование | Лекарственная форма, дозировка, форма выпуска | Зарегистрированная предельная отпускная цена, рублей, без налога на добавленную стоимость | Количество упаковок, поступивших в гражданский оборот в Российской Федерации за 30 месяцев, предшествующих дате начала проведения мониторинга дефектуры | ||
| 1 - 6 предшествующих месяцев | 7 - 18 предшествующих месяцев | 19 - 30 предшествующих месяцев | |||||
| Итого | |||||||
| Исполнитель | _____________________________ (должность) | _____________ (подпись) | _________________________ (расшифровка подписи) |
Дата составления документа "___" ____________ 20__ г.