Действует с 1 января 2021 г.
Приложение № 3. Информация о выигрышах, выплаченных или подлежащих выплате по результатам пари, заключенных на официальные спортивные соревнования, завершившиеся с наименее вероятным результатом или исходом
(форма)
Организатор азартных игр ____________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН)
Место нахождения и адрес организатора азартных игр ____________________________
___________________________________________________________________________
Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне _______________________
(номер и дата выдачи)
| Наименование официального спортивного соревнования и дата его проведения | Размер выигрыша | Дата выплаты выигрыша | Дата приема ставки, интерактивной ставки | Размер ставки, интерактивной ставки | Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника азартных игр, передавшего ставку, интерактивную ставку | Данные документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Руководитель организатора азартных игр | _____________________ (подпись) | _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| М.П. (при наличии) |