Приложение № 1. Отчет организатора азартных игр в игорной зоне
(форма)
___________________________________________________________________________
(наименование игорной зоны)
по состоянию на " " _____________20___ г.
Орган управления игорной зоной ______________________________________________
(наименование)
Организатор азартных игр ____________________________________________________
(наименование, ОГРН, ИНН)
Место нахождения и адрес организатора азартных игр ____________________________
___________________________________________________________________________
Разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне __________________________________________________________
(номер и дата выдачи)
Стоимость чистых активов (млн. рублей) _______________________________________
| Наименование и вид игорного заведения, адрес (место нахождения) | Количество игровых столов (штук) | Количество игровых автоматов (штук) | Количество пунктов приема ставок тотализатора (штук) | Количество пунктов приема ставок букмекерской конторы (штук) | Количество процессинговых центров тотализатора (штук) | Количество процессинговых центров букмекерской конторы (штук) | Численность работников по состоянию на последний день отчетного месяца (человек) | Количество посетителей игорного заведения за отчетный период (человек) | Количество объектов, в которых оказываются гостиничные услуги (единиц) | Количество объектов общественного питания (единиц) | Количество объектов, в которых проводятся зрелищно-развлекательные мероприятия (единиц) | Наименование проводимых лотерей | Наименование оператора лотереи |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Итого |
| Руководитель организатора азартных игр | __________________ (подпись) | ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| М.П. (при наличии) | ||
| Главный бухгалтер | ___________________ (подпись) | ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) исполнителя, номер контактного телефона)