Постановление Правительства Российской Федерации от 26.08.2020 № 1291"О составе и порядке представления организатором азартных игр сведений, необходимых для осуществления государственного надзора за соблюдением требований законодательства о государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр"

(форма)

Экз. № ___

ДЕКЛАРАЦИЯ о соответствии игрового оборудования требованиям, предъявляемым к игровому автомату

1. Заявитель __________________________________________________________

(наименование организатора азартных игр)

___________________________________________________________________________

(ОГРН, ИНН, место нахождения и адрес организатора азартных игр)

в лице _____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица)

заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате ________

___________________________________________________________________________

(наименование, изготовитель, заводской номер)

установлены игровые программы с технически заложенным средним процентом выигрыша не ниже 90 процентов.

2. Фактическое значение технически заложенного среднего процента выигрыша в игровых программах составляет _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование и номер игровой программы, значение процента)

3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы игровых программ с целью установления отсутствия в них недекларированных возможностей, подтвержденных сертификатами ______________________________________________

(наименование системы сертификации,

__________________________________________________________________________,

номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер копии сертификата)

и результатов визуального контроля технически заложенного процента выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, в соответствии с технической документацией на игровой автомат.

4. Декларация составлена на _____________ страницах.

5. Дата заполнения декларации __________________________________________.

(число, месяц, год)