Постановление от 16 ноября 2020 г. ФАС ЗСО (ФАС Западно-Сибирского округа)

Арбитражный суд

Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень Дело № А46-1713/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 12 ноября 2020 года

Постановление изготовлено в полном объеме 16 ноября 2020 года

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Буровой А.А.

судей Кокшарова А.А.

ФИО1

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клиническая офтальмологическая больница имени В.П. Выходцева» на решение

от 08.06.2020 Арбитражного суда Омской области (судья Солодкевич И.М.)

и постановление от 13.08.2020 Восьмого арбитражного апелляционного

суда (судьи Рыжиков О.Ю., Иванова Н.Е., Шиндлер Н.А.) по делу

№ А46-1713/2020 по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клиническая офтальмологическая больница имени

В.П. Выходцева» (644024, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (644010, <...>, ОГРН <***>,

ИНН <***>) о признании недействительным акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 30.10.2019 № 346.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительного предмета спора: ФИО2, общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (115162,

<...>, ОГРН <***>,

ИНН <***>).

Суд установил:

бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая офтальмологическая больница имени В.П. Выходцева» (далее – учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (далее – фонд) о признании недействительным акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 30.10.2019 № 346.

Определением от 05.03.2020 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены на стороне заявителя – ФИО2, на стороне фонда - общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование-ОМС», страховая компания).

Решением от 08.06.2020 Арбитражного суда Омской области, оставленным без изменения постановлением от 13.08.2020 Восьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении заявленного требования отказано.

В кассационной жалобе учреждение, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит решение и постановление отменить и направить дело на новое рассмотрение или принять по делу новый судебный акт. В обоснование доводов кассационной жалобы заявитель указывает на соблюдение им требований Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации

от 04.10.2012 № 1006 (далее – Правила № 1006), в части предоставления пациенту в доступной форме информации о возможности получения медицинской услуги без взимания платы в установленные сроки.

Фонд и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» возражают против доводов заявителя согласно отзывам.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено названным Кодексом.

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы кассационной жалобы, отзывов на нее, кассационная инстанция не находит оснований для отмены принятых судебных актов.

Как следует из материалов дела, на основании обращения ФИО2 об оказании содействия в возврате личных денежных средств в размере 22 000 руб., затраченных на оперативное лечение в учреждении,

страховой компанией проведена медико-экономическая экспертиза оказанной за период с 22.06.2019 по 16.07.2019 медицинской помощи, по результатам которой составлен акт от 30.07.2019 № 118.

В данном акте отражено, что 22.06.2018 пациентка ФИО2 обратилась в учреждение с диагнозом, обозначенным в медицинских документах; пациентке не были разъяснены варианты оказания бесплатной медицинской помощи; в записи врача-офтальмолога от 22.06.2018 рекомендовано проведение оперативного вмешательства «в ближайшее время» на левый глаз, на правый глаз – в плановом порядке; не указана дата госпитализации на операцию на левом глазу; отказа пациента от бесплатной медицинской помощи в карте нет. Кроме того, в акте зафиксирован факт нарушения учреждением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, а именно: взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) (код дефекта 1.4).

Не согласившись с выводами ООО «АльфаСтрахование-ОМС», учреждение направило в адрес фонда претензию, при получении которой фондом проведена реэкспертиза спорного случая. Результаты реэкспертизы оформлены актом от 30.10.2019 № 346.

В ходе проведения реэкспертизы фонд согласился с позицией страховой компании о наличии нарушения в организации и оказании медицинской помощи застрахованному лицу по коду 1.4 – взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении требования заявителя, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федерального закона

от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Правилами № 1006, пришли к выводу о том, что со стороны учреждения допущено невыполнение требований действующего законодательства в части неоказания пациенту бесплатной медицинской помощи и осуществления взимания платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

Суд кассационной инстанции, поддерживая выводы судов, исходит из положений норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств, установленных по делу.

Согласно пункту 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (пункт 1 статьи 11 Закона

№ 323-ФЗ).

В то же время в соответствии с подпунктом «г» пункта 7 Правил № 1006 медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона № 323-ФЗ, и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

При этом при заключении договора на оказание платных медицинских услуг потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 6

Правил № 1006).

На территории Омской области бесплатное оказание медицинской помощи осуществлялось на основании Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2018 год и на плановый период 2019 и

2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Омской области

от 26.12.2017 № 430-п (далее – Территориальная программа).

В рамках Территориальной программы гражданам без взимания с них платы предоставлялась медицинская помощь при болезнях глаза и его придаточного аппарата (пункт 4 раздела II).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 21.05.2007 № 349 утвержден Стандарт медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи), в котором указан перечень предоставляемых больным с катарактой медицинских услуг, в который, в том числе включена экстракция хрусталика.

В соответствии с пунктом 21 Территориальной программы при оказании медицинской помощи в плановой форме срок ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи составляет не более 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).

Согласно пункту 22 Территориальной программы в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных.

Судами установлено, что 22.06.2018 ФИО2 обратилась в учреждение с диагнозом, обозначенным в медицинских документах; ей было рекомендовано оперативное вмешательство на левом глазу (экстракапсулярная экстракция катаракты левого глаза) «в ближайшее время», при этом дата госпитализации для операции на левом глазу не указана.

22.06.2018 между ФИО2 и учреждением заключен договор на оказание платных медицинских услуг № 501953/18.

11.07.2018 ФИО2 госпитализирована. В этот же день на основании дополнительного соглашения к договору ФИО2 произведена оплата в размере 22 000 руб.

12.07.2018 ФИО2 проведено оперативное вмешательство в объеме экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ.

Вместе с тем, как верно установлено судами, указанная медицинская услуга в силу приведенных выше положений, должна была быть оказана пациенту без взимания платы, поскольку предусмотрена территориальной программой ОМС.

Доказательств отказа ФИО2 от получения медицинских услуг, подлежащих оказанию в рамках ОМС, материалы дела не содержат, как и не содержат подтверждения «осознанной добровольности» с учетом отсутствия у пациента специальных познаний в указанной области об объеме и качестве услуг, подлежащих оказанию ему в рамках ОМС, обоснованности применения в данном случае платных услуг.

Информированное добровольное согласие ФИО2, вопреки доводам учреждения, содержит в себе лишь информацию о том, что пациенту разъяснено состояние его здоровья и содержание необходимых диагностических и лечебных мероприятий, а также упоминание о возможной необходимости выполнения других медицинских вмешательств. Согласие на получение этой медицинской услуги имеет общий характер, отобрано перед оперативным вмешательством.

Проанализировав условия договора № 501953/18, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно отметили, что положения, предусмотренные пунктом 1.1 и пунктом 3.1 дополнительного соглашения к нему, также не могут расцениваться в качестве предоставления медицинской организацией информации о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Территориальной программы.

Ссылка заявителя на размещение на стендах учреждения и на официальном сайте в сети интернет информации о возможности пациента получить медицинской услуги без взимания платы, как верно отмечено судами, в рассматриваемом случае не может рассматриваться в качестве надлежащего доведения заявителем данной информации до сведения пациентов при оказании платной медицинской помощи.

Отсутствие надлежащего согласия ФИО2 на получение платного офтальмологического лечения подтверждено также фактом ее обращения в страховую компанию с заявлением о проверке обоснованности взимания учреждением денежных средств.

Достоверных доказательств, позволяющих утверждать о том, что востребованная ФИО2 медицинская услуга была необходима в течение срока, менее предусмотренного территориальной программой ОМС, не имеется. Из содержания договора на оказание платных медицинских услуг следует, что возможность бесплатного получения указанного вида медицинской помощи в сроки, предусмотренные Территориальной программой, до ФИО2 не доведена.

Ссылка заявителя на то, что ФИО2 обратилась в учреждение за медицинской помощью изначально на платный прием, без направления лечащего врача, правомерно отклонена судами, поскольку это не препятствовало сотрудникам учреждения, ознакомленными с Территориальной программой, разъяснить пациенту ее право на получение соответствующей медицинской помощи бесплатно.

Кроме того, суды обоснованно учли, что учреждение является единственной медицинской организацией, оказывающей специализированную медицинскую помощь при болезнях глаза и его придаточного аппарата в рамках территориальной программы, поэтому пациент обратилась в медицинскую организацию, реализуя свое приоритетное право на получение медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемой без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ.

Принимая во внимание, что в рассматриваемом случае учреждение не предприняло мер для заблаговременного информирования пациента о наличии у нее возможности получения медицинской услуги без взимания платы, причинах невозможности ее оказания без взимания платы (в плановом порядке) без ущерба для здоровья, учитывая, что ФИО2 при даче согласия на оказание медицинской услуги за плату не имела полной и достоверной информации о наличии у нее возможности на получение этой услуги бесплатно в срок, установленный Территориальной программой, суды пришли к верному выводу о невыполнении учреждением требования законодательства по доступному информированию пациента о возможности получения медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы ОМС и обоснованно отказали в удовлетворении заявленного требования.

Довод заявителя об отсутствии в материалах акта медико-экономической экспертизы страхового случая от 30.07.2019 № 118, на основании которого судами установлены значимые для дела обстоятельства, отклоняются судом кассационной инстанции. Как следует из материалов дела, акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 30.07.2019 № 118 был представлен заявителем в суд первой инстанции в качестве приложения № 3 к исковому заявлению (т.1, л.д. 18).

Судами первой и апелляционной инстанций верно установлено, что законченный случай оказания ФИО2 специализированной медицинской помощи по проведению экстракапсулярной экстракции катаракты левого глаза учтен как страховой случай, включающий в себя прием врача-специалиста (22.06.2018) и последующую госпитализацию пациента для проведения оперативного вмешательства (11.07.2018-12.07.2018), связи с чем довод заявителя о том, что суд в нарушение требований арбитражного процессуального законодательства вышел за пределы заявленных исковых требований, подлежит отклонению.

Доводы о нарушении судами принципов состязательности и равноправия сторон не нашли своего подтверждения в ходе кассационного производства.

Судами во исполнение требований статей 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обеспечены сторонам равные условия для реализации ими своих процессуальных прав, в том числе на представление доказательств, в состязательном процессе; созданы условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств дела.

В целом доводы заявителя не опровергают выводы судов, не свидетельствуют о неправильном применении судами норм материального права, а направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Суд кассационной инстанции считает, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами первой и апелляционной инстанций установлены, исследованы и получили надлежащую правовую оценку. Их переоценка не входит в компетенцию суда кассационной инстанции (статья 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Нарушений при рассмотрении дела судами обеих инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации являются основанием к отмене или изменению судебных актов, не установлено.

Таким образом, оснований для удовлетворения кассационной жалобы учреждения не имеется.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

Резолютивная часть

постановил:

решение от 08.06.2020 Арбитражного суда Омской области

и постановление от 13.08.2020 Восьмого арбитражного апелляционного

суда по делу № А46-1713/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий А.А. ФИО3

Судьи А.А. Кокшаров

Г.В. Чапаева