Действует с 3 января 2021 г.
Приложение № 1
Форма
| В ________________________ (наименование федерального органа исполнительной власти | |
| № ______________ дата _____________ |
Заявление о внесении сведений о некоммерческой организации в государственный реестр саморегулируемых организаций медиаторов
Прошу рассмотреть представленные документы и внести сведения о некоммерческой организации в государственный реестр саморегулируемых организаций медиаторов.
| № п/п | Сведения о некоммерческой организации | |
| 1 | Организационно-правовая форма некоммерческой организации | |
| 2 | Полное наименование некоммерческой организации | |
| 3 | Сокращенное наименование некоммерческой организации (при наличии) | |
| 4 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица - некоммерческой организации | |
| 5 | Идентификационный номер налогоплательщика - некоммерческой организации | |
| 6 | Адрес (место нахождения) некоммерческой организации (ее постоянно действующего исполнительного органа): почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок), номер дома (владения), корпуса (строения), офиса | |
| 7 | Адреса филиалов и представительств (при наличии): почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, (населенный пункт), улица (проспект, переулок), номер дома (владения), корпуса (строения), офиса | |
| 8 | Адрес официального сайта некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | |
| 9 | Наименование коллегиального органа управления некоммерческой организации, его количественный и персональный состав (фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) членов) | |
| 10 | Наименование специализированных органов некоммерческой организации, предусмотренных Законом о медиации и Законом о саморегулируемых организациях, их количественный и персональный состав (фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) членов) | |
| 11 | Количество членов некоммерческой организации, в том числе: физических лиц; юридических лиц | |
| 12 | Сведения о лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа управления (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |
| 13 | Размер компенсационного фонда некоммерческой организации на дату представления документов для внесения в Реестр сведений о некоммерческой организации | |
| 14 | Размер взносов членов некоммерческой организации в компенсационный фонд (при наличии сформированного компенсационного фонда) | |
| 15 | Размер страховой суммы по договорам личного и (или) коллективного страхования ответственности каждого члена некоммерческой организации (при наличии созданной некоммерческой организацией системы личного и (или) коллективного страхования) | |
| 16 | Сведения о стандартах и правилах профессиональной деятельности членов некоммерческой организации (номер и дата протокола заседания коллегиального органа управления некоммерческой организации по утверждению таких стандартов и правил) | |
| 17 | Сведения о порядке осуществления контроля за качеством работы членов некоммерческой организации (номер и дата протокола заседания коллегиального органа управления некоммерческой организации по утверждению такого порядка) | |
| 18 | Сведения о кодексе профессиональной этики медиаторов (номер и дата протокола заседания коллегиального органа управления некоммерческой организации по утверждению такого кодекса) | |
| Руководитель некоммерческой организации | _____________ (подпись) | ____________________ (инициалы, фамилия) |