Приложение № 16
Форма по КНД 1160255
Акт № _______ о воспрепятствовании осуществлению мероприятий налогового контроля за исполнением банком (филиалом банка)¹ обязанностей, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации
_______________________
(дата)
Настоящий Акт составлен на основании подпункта 2.1 пункта 1 статьи 31 Налогового кодекса Российской Федерации.
Мероприятия налогового контроля за исполнением банком (филиалом банка)¹ обязанностей, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации (далее - Мероприятия контроля), назначены на основании решения_________________________
(наименование налогового органа)
об осуществлении мероприятий контроля за исполнением банком (филиалом банка)¹ обязанностей, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации, от _________ № _______ в отношении _________________________________________
(реквизиты решения) (полное и сокращенное наименования банка или
__________________________________________________________________________.
филиала банка, ИНН, КПП, БИК)
Должностными лицами налогового органа, которым поручено осуществление Мероприятий контроля, установлены следующие факты воспрепятствования осуществлению Мероприятий контроля:
___________________________________________________________________________
(перечисляются установленные факты воспрепятствования осуществлению мероприятий контроля)
__________________________________________________________________________.
| Должностное лицо налогового органа ________________________________ (должность, наименование налогового органа) _____________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.²) _____________ ___________________ (Ф.И.О.² руководителя банка (филиала банка)¹ (представителя банка (филиала банка) | Руководитель банка (филиала банка)¹ (представитель банка (филиала банка)¹, ______________________________________ (наименование банка (филиала банка)¹, (Ф.И.О.²) ______________ ________________________ (подпись) (Ф.И.О.²) от подписания настоящего Акта отказался³. |
Подпись должностного лица налогового
органа
| ________________________________ (должность, наименование налогового органа) | _________________ (подпись) | ____________________(Ф.И.О.²) |
Акт о воспрепятствовании осуществлению мероприятий контроля банка получил __________________________________________________________________________⁴.
(дата, подпись, Ф.И.О.² лица, получившего документ, для представителя указывается основание представительства (наименование и иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
______________________________
¹ Нужное указать.
² Отчество указывается при наличии.
³ Заполняется в случае отказа подписать акт о воспрепятствовании осуществлению мероприятий налогового контроля за исполнением банком обязанностей, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации.
⁴ Заполняется в случае вручения документа на бумажном носителе.