Приложение № 3. Акт
Рекомендуемый образец
| "__" ________ 20__ г. | г. _________________ |
В связи со служебной проверкой, проводимой на основании приказа учреждения, органа УИС от __________________ № ________, документа с резолюцией (поручением) о проведении служебной проверки, мною, ___________________________________________________________________________
(замещаемая должность, специальное звание (классный чин), фамилия, имя, отчество (при наличии)
составлен настоящий акт о том, что сегодня в ________ час. ________ мин.
в __________________________________________________________________________
(место составления акта, номер служебного кабинета)
в присутствии (не менее двух человек) _________________________________________
(замещаемая должность,
__________________________________________________________________________
специальное звание, (классный чин) инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(замещаемая должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника, лицо из числа очевидцев, а также другое лицо, которому известны какие-либо сведения об обстоятельствах, подлежащих установлению в ходе служебной проверки)
___________________________________________________________________________ по истечении двух рабочих дней отказался ___________________________________________________________________________
(от предоставления письменных объяснений, от ознакомления под подпись с заключением по результатам служебной проверки, приказом учреждения, органа УИС о наложении дисциплинарного взыскания)
___________________________________________________________________________
Факт отказа подтверждаем:
| _________________________________ (специальное звание (классный чин) | ___________ (подпись, дата) | ________________________ (инициалы, фамилия) |
| _________________________________ (специальное звание (классный чин) | ___________ (подпись, дата) | ________________________ (инициалы, фамилия) |
Акт составил:
| _________________________________ (специальное звание (классный чин) | ___________ (подпись, дата) | ________________________ (инициалы, фамилия) |