Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.09.2020 № 969н"Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключения о том, что в границах географического объекта заявитель производит товар, обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном реестре географических указаний и наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, которое прилагается к заявке на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара"

Форма

Заявитель: __________________________________________________________________

полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая

форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество ² - для индивидуального предпринимателя

ОГРН; _____________________________ ИНН: _________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность ___________________________________________________

для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа

Адрес: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства

______________________________

² Отчество при наличии.

Прочая контактная информация: _______________________________________________________________

номера телефонов, факса, адреса электронной почты

в лице _____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество³, должность

действующего на основании __________________________________________________

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя

заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

___________________________________________________________________________

наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок, указание на конкретные ошибки

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:

отметить нужное:

выдать на бумажном носителе

направить:

на бумажном носителе по адресу: ___________________________

______________________________

³.Отчество при наличии.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Заявитель _________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П. (при наличии)