Приложение № 3
Форма
Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
| Заявитель: | ______________________________________________________________ полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество² - для индивидуального предпринимателя |
| ОГРН: _____________________________ | ИНН: ________________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | _____________________________________________________ для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа |
| Адрес: | _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства |
| Прочая контактная информация: | _____________________________________________________ _____________________________________________________номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
| в лице | _____________________________________________________ фамилия, имя, отчество³, должность |
| действующего на основании | _____________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя |
заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:
___________________________________________________________________________
наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок, указание на конкретные ошибки
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
| № по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия или подлинник) |
| 1. | |||
| 2. |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
 | выдать на бумажном носителе |
| направить: |
| выдать на бумажном носителе по адресу: | ______________________________________ |
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Заявитель
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
| М.П. (при наличии) | ||
| __________________________________________ | __________________ (подпись) | |
| Исх. № | "__" ______________ 20__ г. |
______________________________
² Отчество при наличии.
³ Отчество при наличии.