Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.09.2020 № 968н"Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключения о том, что в границах географического объекта заявитель производит товар, особые свойства которого исключительно определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами, которое прилагается к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование"

Форма

Заявитель __________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица (если имеется), Ф.И.О.¹ индивидуального предпринимателя)

в лице _____________________________________________________________________

(Ф.И.О.¹ руководителя юридического лица, представителя заявителя, и т.д.)

______________________________

¹ Отчество при наличии.

Просит выдать заключение о том, что в границах географического объекта производится товар __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, лечебной грязи)

особые свойства которого исключительно определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами.

Основной государственный

регистрационный номер: _____________________________________________________.

Основной государственный регистрационный

номер индивидуального предпринимателя ______________________________________,

телефон (____) ________________, электронная почта ____________________________.

Почтовый адрес: ____________________________________________________________

Место нахождения: _________________________________________________________.

Адрес производства товара: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Наименование и границы географического объекта, на территории которого осуществляются все стадии производства товара, оказывающие существенное влияние на формирование особых свойств товара ________________________________________

___________________________________________________________________________.

Наименование месторождения минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, лечебной грязи _________________

___________________________________________________________________________.

Границы участка месторождения минеральных вод минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, лечебной грязи ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________ на _____ л.

2) _______________________________________________________________ на _____ л.

3) _______________________________________________________________ на _____ л.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Заявитель

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)