Приложение № 3
Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК № ___ на производство водолазных работ на опасных производственных объектах
"__" _______ 20__ г.
Организация, производящая работы: _________________________________________
(наименование организации, предприятия)
Место проведения работ ____________________________________________________
(порт, район, объект, площадка, фактический адрес)
Заказчик/владелец объекта _________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, место нахождения, ИНН)
Срок действия наряда: с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.
Режим работы: с __ часов __ мин до __ часов __ мин
Ответственному руководителю работ _________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя водолазных работ)
Ответственному исполнителю работ __________________________________________
(должность, водолазная квалификация, фамилия, инициалы руководителя водолазных спусков)
___________________________________________________________________________
На выполнение работ (указывается характер и содержание работ): _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании ______________________________________________________________
(номер и дата заявки)
Условия проведения работ: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Опасные и вредные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть в местах выполнения работ: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наряд выдал:
Наряд принял:
Наряд продлил:
(дата, время, подпись, ФИО)
Для водолазной станции (бригады)
___________________________________________________________________________
(наименование водолазной станции и ее размещение: судно, катер, комплекс)
В составе _____ человек.
Состав исполнителей работ (членов водолазной станции, бригады с учетом обеспечивающего персонала):
С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске обеспечены. Требования безопасности при выполнении указанных работ и соответствующие инструкции ___________ по промышленной безопасности, охране труда понимаю и гарантирую исполнение:
| Фамилия, инициалы исполнителя работ | Профессия/ Квалификация | Выполняемая функция | С условиями работ ознакомил, инструктаж на рабочем месте провел (дата, подпись) | С условиями работ ознакомлен (дата, подпись) |
Целевой инструктаж по безопасности и охране труда провел:
__________________________________________ _______________ "__" _______ 20__ г.
(Фамилия, инициалы) подпись
Необходимые для производства работ водолазная техника, технологическое оборудование, инструменты, приспособления, оснастка и материалы:
| Наименование | Тип, вид, марка | Дата последней проверки технического обслуживания и ремонта | Дата очередной проверки технического обслуживания и ремонта |
| Водолазное снаряжение | |||
| Средства обеспечения водолазных спусков | |||
| Водолазная техника | |||
| Инструменты и приспособления | |||
| Технологическое оборудование | |||
| Материалы |
Необходимые для проведения работ допуски, разрешения, схемы, планы, программы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мероприятия по подготовке объекта к проведению работ с учетом мер безопасности: (организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ, с учетом опасных производственных факторов и требуемых приложений)
| № п/п | Мероприятия по подготовке места проведения работ (наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт) | Исполнители подготовительных работ и срок исполнения | Подтверждаю выполнение (подпись) |
Основные мероприятия по обеспечению безопасности при проведении работ
(наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт)
| № п/п | Мероприятия в процессе проведения работ | Исполнители подготовительных работ | Срок исполнения |
Средства коллективной и индивидуальной защиты, предохраняющее и/или защитное оборудование, системы обеспечения безопасности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые условия проведения работ (источники внешних опасных факторов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мероприятия по подготовке и проведению работ определены и согласованы со стороны заказчика (владельца объекта):
Соответствие подтверждаю:
Руководитель объекта:
_________________________________________ _______________ "__" _______ 20__ г.
(фамилия, инициалы) (подпись)
Согласовано:
Ответственный за охрану труда на объекте:
| ___________________________ (фамилия, инициалы) | (подпись) | "__" _______ 20__ г. (Дата) |
Руководитель водолазных работ:
| ___________________________ (фамилия, инициалы) | (подпись) | "__" _______ 20__ г. (Дата) |
Мероприятия по подготовке объекта к проведению работ выполнены:
Представитель заказчика:
| ___________________________ (фамилия, инициалы) | (подпись) | "__" _______ 20__ г. (Дата) |
Руководитель водолазных спусков:
| ___________________________ (фамилия, инициалы) | (подпись) | "__" _______ 20__ г. (Дата) |
Разрешаю приступить к выполнению работ.
| Подписи лиц, разрешающих начать работы: | Должность, фамилия, инициалы | Подпись | Дата | Время |
| Руководитель на объекте работ: инструктаж с исполнителями работ подрядной организации о мерах пожарной и промышленной безопасности провел. | ||||
| Руководитель водолазных работ: |
Отметка о ежедневном допуске к работе (начиная со второй смены): "Меры безопасности выполнены":
| Дата | Время | Фамилия, инициалы заказчика (руководителя объекта) | Подпись | Фамилия, инициалы исполнителя работ (руководителя водолазных работ) | Подпись |
| . |
Введение в состав водолазной станции (группы) дополнительного персонала:
С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил. Требования безопасности при выполнении указанных работ и соответствующие инструкции _______________ по промышленной безопасности, охране труда понимаю и гарантирую исполнение:
| № п/п | Фамилия, инициалы исполни теля работ | Профессия/ должность | Выпол няе мая функ ция | С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил | Целевой инструктаж по безопасности и охране труда провел | ||
| Дата, вре мя | Подпись исполни теля работ | Фамилия, инициалы руководи теля водолазных спусков | Подпись руководи теля водолазных спусков | ||||
Работа выполнена в полном объеме, место проведения работ приведено в порядок и находится в безопасном состоянии, инструмент и материалы убраны, люди выведены, Наряд-допуск закрыт.
__ ч. __ мин. "__" _______ 20__ г.
Руководитель водолазных спусков:
| (Фамилия, инициалы) | (подпись) | "__" _______ 20__ г. (Дата) |
Руководитель водолазных работ
| (Фамилия, инициалы) | (подпись) | "__" _______ 20__ г. (Дата) |
Руководитель объекта (представитель владельца объекта, заказчика):
| (Фамилия, инициалы) | (подпись) | "__" _______ 20__ г. (Дата) |
Работы приостановлены:
Должность:
| (Фамилия, инициалы) | (подпись) | "__" _______ 20__ г. (Дата) |
Нарушения устранены, разрешаю возобновить работы:
Должность:
| (подпись) | "__" _______ 20__ г. (Дата) |
Работы остановлены, наряд-допуск аннулирован:
Должность:
| (подпись) | "__" _______ 20__ г. (Дата) |
___________________________________________________________________________
причины остановки работ