Действует с 29 октября 2021 г.
Приложение № 2. Заявка о перераспределении антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С
Рекомендуемый образец
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, определенного высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) (далее - уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации), Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба исполнения наказаний)
| Наименование лица, передающего лекарственный препарат (уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба исполнения наказаний) | Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата | Торговое наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка | Количество упаковок лекарственного препарата, серия, дата окончания срока годности |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Исполнитель | _________________________________ (должность) | ______________________________ (адрес электронной почты, контактный номер телефона) |
| Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы исполнения наказаний | ______________________ (электронная подпись) |
Дата составления заявки "__"________ 20__ г.
| Согласовано директором (лицом, исполняющим его обязанности) федерального казенного учреждения "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан" Министерства здравоохранения Российской Федерации | ______________________ (электронная подпись) |