Приложение № 1. Сведения об антивирусных лекарственных препаратах для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С
Рекомендуемый образец
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, определенного высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) (далее - уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации), Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба исполнения наказаний)
за __________________ 20__ г.
(отчетный период)
Таблица 1. Сведения о номенклатуре и количестве лекарственных препаратов
| Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата | Лекарственная форма | Дозировка | Единица измерения в соответствии с Единым справочником-классификатором лекарственных препаратов* (далее - ЕСКЛП) | Численность пациентов на отчетный период | Остаток лекарственного препарата в единицах измерения на отчетный период | Остаток лекарственного препарата в месяцах по состоянию на отчетный период | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
______________________________
* Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. № 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 20, ст. 2849; 2021, № 25, ст. 4814).
Таблица 2. Сведения об отсутствии потребности в отдельных лекарственных препаратах в связи с изменением численности лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С
| Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата | Единица измерения в соответствии с ЕСКЛП | Данные об образовании дополнительного запаса лекарственного препарата | |||||
| Количество в единицах измерения | Количество в упаковках | Срок годности | Стоимость | Серия | Примечание | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Таблица 3. Сведения о появлении дополнительной потребности в лекарственных препаратах в связи с изменением численности лиц, больных инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С
| Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата | Единица измерения в соответствии с ЕСКЛП | Данные о появлении дополнительной потребности в лекарственном препарате | ||
| Количество в единицах измерения | Количество в упаковках | Примечание | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Исполнитель | _________________________________ (должность) | ______________________________ (адрес электронной почты, контактный номер телефона) |
| Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы исполнения наказаний | ______________________ (электронная подпись) |