Приказ Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 10.02.2022 № 90"О внесении изменений в приказ МЧС России от 8 июля 2020 г. № 503"

Форма

__________________________

(лицензирующий орган)

Заявитель: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, _______________ серия __________ № ________,

(вид документа)

Выдан "__" __________ г. ____________________________________________________

(кем выдан)

проживающий: _____________________________________________________________

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

телефон: ______, факс (при наличии): ______, электронная почта (при наличии): _____,

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: _____________, свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя: серия _____ № ________, выдано "__" _____________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________________

серия: _______, № ________, выдано "__" ____________________ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, _____________________________________________

(дата и номер документа)

__________________________________________________________________________

(сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

прошу внести изменения в реестр лицензий от "__" _________________ г. № ________ в связи с __________________________________________________________________

(причина)

на осуществление: ___________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности² с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на __ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию.

(ненужное зачеркнуть)

М.П. (при наличии)".

______________________________

² Пункты 14 или 15 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

7. Дополнить приказ приложением № 13 следующего содержания:

"Приложение № 13