Приложение № 3
Рекомендуемый образец
Руководителю (начальнику) структурного подразделения центрального аппарата МЧС России, отвечающего за учет и проверку обоснованности документов на использование социальных гарантий в части права на проезд, территориального органа МЧС России или организации, находящейся в ведении МЧС России ________________________________ (указывается нужное) ________________________________ от _____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения) _______________________________ (дата рождения) _______________________________ _______________________________ (адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания, почтовый адрес) _______________________________ (адрес электронной почты (при наличии) _______________________________ (номер контактного телефона) ______________________________ (страховой номер индивидуального лицевого счета)
ЗАЯВЛЕНИЕ на возмещение расходов на проезд
Прошу возместить мне расходы в сумме ___________ рублей __ копеек, связанные с проездом ________________________________________________________
(место лечения в стационарных условиях военнослужащего, сотрудника (при необходимости), место прохождения медицинской реабилитации военнослужащего, сотрудника)
Проезд совершен по маршруту: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________
(маршрут проезда с указанием дат)
Лицо, совершившее проезд: ______________________________________________ ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
| Перечень расходов по проезду | Сумма расходов (рублей, копеек) |
| Итого: |
Возмещение расходов по проезду прошу произвести по следующим реквизитам:
номер счета ___________________________________________________________
наименование банка ____________________________________________________
корреспондентский счет банка ___________________________________________
банковский идентификационный код ______________________________________
идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
код причины постановки на учет __________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
"__" _________________ 20__ г. _________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы заявителя)