Приложение № 1. Заявление
Рекомендуемый образец
_____________________________ (наименование санаторно-курортной организации, находящейся в ведении МЧС России) от _________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________ ___________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения) ___________________________ (дата рождения) ___________________________ ___________________________ ___________________________ (адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания, почтовый адрес) ___________________________ ___________________________ (адрес электронной почты (при наличии) ___________________________ ___________________________ (номер контактного телефона) ___________________________ ___________________________ (страховой номер индивидуального лицевого счета)
Прошу предоставить мне бесплатную путевку (с оказанием услуг по размещению и питанию) на период прохождения с "__" ______________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г. медицинской реабилитации ____________________________________________ ___________________________________________________________________________,
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения военнослужащего, сотрудника)
__________________________________________________________________________.
являющегося моим (моей) (указать степень родства (факт нахождения на воспитании)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(указываются прилагаемые документы)
"__" _____________ 20__ г. ___________________________________________________
(подпись заявителя)