Приложение № 2. Наряд-допуск на производство работ в местах действия вредных и опасных производственных факторов
Рекомендуемый образец
Выдан "__" ___________ 20__ г.
Действителен до "__" ___________ 20__ г.
1. Руководителю работ_______________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
2. На выполнение работ______________________________________________________
(наименование работ, место, условия их выполнения)
Начало работ в _______ час. ________ мин. ________ 20__ г.
Окончание работ в _______ час. _____ мин. ________ 20__ г.
3. Вредные и опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
| № п/п | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
| № п/п | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
6. Состав исполнителей работ:
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Профессия (должность), квалификация, группа по электробезопасности | Фамилия и инициалы лица, проводившего инструктаж и ознакомление с условиями работы | Подпись лица, прошедшего инструктаж и ознакомившегося с условиями работ |
7. Наряд-допуск выдал _______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного приказом
___________________________________________________________________________
работодателя лица, подпись, дата)
Наряд-допуск принял_________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)
8. Письменное разрешение эксплуатирующей организации на производство работ имеется.
Мероприятия по обеспечению безопасности строительного производства согласованы________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного представителя действующего
___________________________________________________________________________
объекта, подпись, дата)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия, указанные в наряде- допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ______________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)
10. Подпись лица, прошедшего инструктаж и ознакомившегося с условиями работ
11. Изменения в составе исполнителей работ:
| Введен в состав исполнителей работ | Выведен из состава исполнителей работ | Дата, время | Фамилия, инициалы лица, разрешившего произвести изменения в составе исполнителей работ, подпись |
12. Наряд-допуск продлен до__________________________________________________
(дата, подпись лица,
___________________________________________________________________________
выдавшего наряд-допуск)
Разрешаю продолжить выполнение работ________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)
13. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Работники выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ___________________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск________________________
(дата, подпись)