Действует с 22 октября 2021 г.
Приложение № 3. Заявление для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств, предназначенных для проведения клинических исследований лекарственных препаратов
Срок действия
Действует до 1 сентября 2027 года (п. 3 приказа). С 1 сентября 2027 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2027 →
Ниже текст действующей редакции.
Форма
| 1 | Наименование и адрес организации-заявителя | |
| 2. | Цель ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата | |
| 3. | Дата, номер разрешения на проведение клинического исследования, номер наименование протокола клинического исследования | |
| 4. | Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное) | |
| 5. | Лекарственная форма | |
| 6. | Дозировка, концентрация, форма выпуска (первичная упаковка, количество в первичной и потребительской упаковке, комплектность) | |
| 7. | Наименование организации - производителя лекарственного препарата | |
| 8. | Страна производства лекарственного препарата | |
| 9. | Количество ввозимого лекарственного препарата | |
| 10. | Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации | |
| 11. | Способ ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата | |
| 12. | Дата предполагаемого ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата | |
| Прилагаемые документы: | ||
Уполномоченное лицо
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
| _____________ (дата) | Место печати (при наличии) |