Действует с 22 октября 2021 г.
Приложение № 1. Заявление для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии незарегистрированного лекарственного препарата для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента
Срок действия
Действует до 1 сентября 2027 года (п. 3 приказа). С 1 сентября 2027 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2027 →
Ниже текст действующей редакции.
Форма
| 1. | Наименование и адрес организации-заявителя | |
| 2. | Цель ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата | |
| 3. | Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное) | |
| 4. | Лекарственная форма | |
| 5. | Дозировка, концентрация, форма выпуска (первичная упаковка, количество в первичной и потребительской упаковке, комплектность) | |
| 6. | Наименование организации - производителя лекарственного препарата | |
| 7. | Страна производства лекарственного препарата | |
| 8. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дата рождения, данные свидетельства о рождении пациента (серия, номер, кем выдано, дата выдачи), паспортные данные при достижении пациентом возраста для обязательного получения паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) | |
| 9. | Наименование и адрес учреждения, в котором оказывается медицинская помощь | |
| 10. | Диагноз пациента | |
| 11. | Количество лекарственного препарата, необходимое для оказания медицинской помощи пациенту | |
| 12. | Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации | |
| 13. | Способ ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата | |
| 14. | Дата предполагаемого ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата | |
| Прилагаемые документы: | ||
Уполномоченное лицо
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
| _____________ (дата) | Место печати (при наличии) |