Приложение
(Рекомендуемый образец)
Акт № ______ определения места установления железнодорожного переезда
| ________________________________ (место установления железнодорожного переезда) | ________________________ (дата) |
1. Наименование железнодорожного переезда
___________________________________________________________________________
2. Полное наименование (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя) инициатора
___________________________________________________________________________
3. Километр, пикет (координаты) места установления железнодорожного переезда:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Состав комиссии:
Инициатор
___________________________________________________________________________
(должность, полное наименование (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя)
Представитель подразделения Государственной инспекции безопасности дорожного движения территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации по субъекту Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Представитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере транспорта
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Представитель органа государственной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого предполагается установление железнодорожного переезда (в случае, если он не является инициатором)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Представитель органа местного самоуправления, на территории которого предполагается установление железнодорожного переезда (в случае, если он не является инициатором)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Представитель владельца инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования (в случае, если он не является инициатором)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Владелец железнодорожных путей необщего пользования или его представитель (в случае, если он не является инициатором)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Владелец автомобильной дороги или его представитель (в случае, если он не является инициатором)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
5. Обоснование заявленных целей определения места установления железнодорожного переезда
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Заключение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
| ________________ (должность) | __________________________ (подпись и печать (при наличии) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ________________ (должность) | __________________________ (подпись и печать (при наличии) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ________________ (должность) | __________________________ (подпись и печать (при наличии) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ________________ (должность) | __________________________ (подпись и печать (при наличии) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ________________ (должность) | __________________________ (подпись и печать (при наличии) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ________________ (должность) | __________________________ (подпись и печать (при наличии) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ________________ (должность) | __________________________ (подпись и печать (при наличии) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ________________ (должность) | __________________________ (подпись и печать (при наличии) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |