Приложение № 3
Форма
| УТВЕРЖДАЮ Начальник учреждения или органа УИС | ||
| ________________ (подпись) | _________________ (фамилия, инициалы) | |
| "__" ______________ 20__ г. М.П. | ||
АКТ № технического состояния прочего имущества
"__" __________ 20__ г.
Комиссия в составе:
председателя _______________________________________________________________
(должность, звание, фамилия, инициалы)
членов комиссии: ___________________________________________________________
(должности, звания, фамилии, инициалы)
_________________________________________________________
произвела осмотр:
1. Тип имущества ___________________________________________________________
2. Заводской номер __________________________________________________________
3. Дата выпуска _____________________________________________________________
4. Назначенный ресурс, часов _________________________________________________
5. Назначенный срок службы _________________________________________________
6. Наработка с начала эксплуатации, часов ______________________________________
7. Количество ремонтов _____________________________________________________
8. Дата последнего ремонта __________________________________________________
9. Межремонтный ресурс, часов ______________________________________________
10. Межремонтный срок службы, лет __________________________________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ______________________________
12. Дата консервации ________________________________________________________
13. Остаток назначенного ресурса, часов,% ______________________________________
14. Остаток назначенного срока службы, лет _____________________________________
15. Остаток межремонтного ресурса, часов,% ____________________________________
16. Остаток межремонтного срока службы, лет ___________________________________
Вывод комиссии: относится к ___________ категории, технически исправно (неисправно) и подлежит реализации.
Председатель _______________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ____________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)