Приложение № 2
Форма
| УТВЕРЖДАЮ Начальник учреждения или органа УИС | ||
| ________________ (подпись) | _________________ (фамилия, инициалы) | |
| "__" ______________ 20__ г. М.П. | ||
АКТ № технического состояния автомобиля (прицепа)
"__" __________ 20__ г.
Комиссия в составе:
председателя _______________________________________________________________
(должность, звание, фамилия, инициалы)
членов комиссии: ___________________________________________________________
(должности, звания, фамилии, инициалы)
_________________________________________________________
произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка машины (прицепа) __________________________________________________
2. Тип машины _____________________________________________________________
3. Идентификационный номер (VIN) ___________________________________________
4. Год выпуска ______________________________________________________________
5. Цвет ____________________________________________________________________
6. Номер кузова ____________________________________________________________
7. Номер шасси ____________________________________________________________
8. Номер двигателя _________________________________________________________
9. Рама ___________________________________________________________________
10. Коробка переключения передач ___________________________________________
11. Мосты ________________________________________________________________
12. Пробег (наработка) с начала эксплуатации, км ______________________________
13. Дата проведения капитального ремонта ___________________________________
14. Пробег (наработка) после капитального ремонта ___________________________
15. Время нахождения на хранении, лет ______________________________________
16. Наличие инструмента __________________________________________________
17. Общий износ машины (прицепа) _________________________________________
Вывод комиссии: относится к ________________ категории, технически исправна (неисправна) и подлежит реализации.
Председатель _______________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ___________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
_____________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)