Приложение N 4. Форма
Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору)
___________________________________________________________________________
(адрес территориального органа Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору, номер телефона,
адрес электронной почты (при наличии)
Протокол
осмотра при осуществлении федерального
государственного земельного контроля (надзора) в отношении земель
сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется
Федеральным законом "Об обороте земель сельскохозяйственного
назначения", виноградопригодных земель
| N | "____" _________________ 20___ г. | |||||||||||
| (место составления протокола) | ||||||||||||
| На основании задания территориального управления Россельхознадзора от "____" _________________ 20___ N _________ должностными лицами территориального управления Россельхознадзора: | ||||||||||||
| 1. | 1. | 1. | ; | ; | ||||||||
| NN | . | . | ||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность) | ||||||||||||
| с ___ часов (часа) ___ минут (минуты) по ___ часов (часа) ___ минут (минуты) в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и в присутствии следующих лиц: | ||||||||||||
| 1. | 1. | ; | ||||||||||
| NN | . | |||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя); фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, уполномоченного представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||||
| при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) | ||||||||||||
| (вид контрольного (надзорного) мероприятия, профилактического мероприятия) | ||||||||||||
| проведено визуальное обследование территорий: | ||||||||||||
| (полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя); фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, уполномоченного представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, ИНН) | ||||||||||||
| по адресу: | ||||||||||||
| с использованием технических средств | ||||||||||||
| (наименование и модель технических средств фотосъемки, видеозаписи) | ||||||||||||
| с использованием беспилотных аппаратов (систем) | ||||||||||||
| . | ||||||||||||
| (наименование, тип, модель и бортовой номер беспилотного аппарата (системы) | ||||||||||||
| Перечень осмотренных территорий: | ||||||||||||
| (перечень земельных участков, их кадастровые номера, местоположение, признаки, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия, профилактического мероприятия) | ||||||||||||
| Присутствующим лицам разъяснены их права и обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||
| В результате осмотра установлено: | ||||||||||||
| . | ||||||||||||
| Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время осмотра: | ||||||||||||
| . | ||||||||||||
| К протоколу осмотра прилагаются: | ||||||||||||
| . | ||||||||||||
| Подписи должностных лиц | ||||||||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||
| лиц, присутствовавших при осмотре | ||||||||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||
В случае отказа контролируемым лицом от подписания протокола осмотра должностным лицом делается надпись "отказ от подписания".
| Копию протокола осмотра получил: | |
| "____" _________________ 20___ г. | |
| (подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица либо его представителя) |