Приложение № 5. Уведомление о снятии с учета в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
_____________________
(код территориального органа Фонда)
уведомляет о снятии с учета страхователя
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
и подтверждает снятие с учета в качестве страхователя (отметить вид страхования):
| ВИД СТРАХОВАНИЯ | Дата снятия с учета (число, месяц, год) | |
| по обязательному пенсионному страхованию | ||
| по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством | ||
| по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
Основание снятия с учета ____________________________________________________
Дата выдачи (направления) уведомления ___________________
(число, месяц, год)
| Уполномоченное должностное лицо территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | ___________ (подпись) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
МП