Действует с 11 сентября 2026 г.
Приложение № 17. Требование о возмещении излишне понесенных расходов
Форма
Место штампа территориального
органа Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
Требование
о возмещении излишне понесенных расходов
от _____________ № __________
(дата)
_________________________________________________________________________
(должность уполномоченного должностного лица территориального органа
Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее -
территориальный орган Фонда)
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ставит в известность страхователя/застрахованного (лицо, имеющее право на
получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное
подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации
(обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,
имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти
застрахованного)
регистрационный номер в территориальном органе Фонда _____________,
код территориального органа Фонда _____________,
ИНН _____________,
КПП _____________,
адрес в пределах места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес регистрации по месту
жительства индивидуального предпринимателя, физического
лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение
страховых выплат в случае смерти застрахованного) _____________,
что решением о возмещении излишне понесенных расходов от "___" __________
20 ________ года № _________, вынесенным
_________________________________________________________________________
(должность уполномоченного должностного лица территориального органа
Фонда)
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
по результатам рассмотрения акта выездной/камеральной (нужное
подчеркнуть) проверки полноты и достоверности представляемых
страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на получение
страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть)
сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения
по страхованию, а также для принятия решения о возмещении за счет средств
бюджета Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
расходов страхователя на оплату предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и
санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и
(или) опасными производственными факторами, и перечислении средств на
расчетный счет страхователя от ___________ № ____, территориальным
органом Фонда выявлены излишне понесенные Фондом пенсионного и
социального страхования Российской Федерации расходы в связи с
представлением страхователем / застрахованным (лицом, имеющим право на
получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное
подчеркнуть) недостоверных сведений и (или) документов, сокрытием
сведений и документов, влияющих на получение застрахованным (лицом,
имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти
застрахованного) обеспечения по страхованию или на исчисление его размера
в сумме _____ рублей и (или) принятие решения о возмещении за счет
средств бюджета Фонда пенсионного и социального страхования Российской
Федерации расходов страхователя на оплату предупредительных мер по
сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний
работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с
вредными и (или) опасными производственными факторами, и перечислении
средств на расчетный счет страхователя в сумме _____ рублей.
В соответствии с пунктом 14.4 статьи 26.20 Федерального закона от 24
июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"
страхователю / застрахованному (лицу, имеющему право на получение
страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть)
следует в срок до "___" ___________ 20____ года возместить излишне
понесенные Фондом пенсионного и социального страхования Российской
Федерации расходы в связи с представлением страхователем/застрахованным
(лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти
застрахованного) (нужное подчеркнуть) недостоверных сведений и (или)
документов, сокрытием сведений и документов, влияющих на получение
застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в
случае смерти застрахованного) обеспечения по страхованию или на
исчисление его размера, в сумме ________ рублей на код бюджетной
классификации ___________________, и (или) принятие решения о возмещении
за счет средств бюджета Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации расходов страхователя на оплату предупредительных
мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных
заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых
на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, и
перечислении средств на расчетный счет страхователя в сумме ________
рублей на код бюджетной классификации _______________, уникальный
идентификатор начисления (УИН) __________________.
В случае неисполнения страхователем / застрахованным (лицом, имеющим
право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного)
(нужное подчеркнуть) в установленный срок требования о возмещении излишне
понесенных расходов взыскание указанных расходов осуществляется в
судебном порядке.
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда)
_______________________________________ __________ __________________
(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, имя,
лица территориального органа Фонда) отчество
(при наличии)
Место печати территориального
органа Фонда
Требование о возмещении излишне понесенных расходов получил
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
(обособленного подразделения) или фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,
имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти
застрахованного) (законного или уполномоченного представителя)
_________________ _________________
(подпись) (дата)
Направить настоящее требование о возмещении излишне понесенных
расходов по почте / передать в электронном виде по телекоммуникационным
каналам связи (нужное подчеркнуть).
____________________________ _________________
(подпись лица, проводившего (дата)
проверку)