Место штампа территориального
органа Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
Акт камеральной проверки
полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным
(лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти
застрахованного) сведений и документов, необходимых для назначения и
выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о
возмещении за счет средств бюджета Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации расходов страхователя на оплату
предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и
профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение
работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами, и перечислении средств на расчетный счет
страхователя
от _____________ № _________
(дата)
Мною, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,
проводившего камеральную проверку)
________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
(далее - территориальный орган Фонда)
проведена камеральная проверка полноты и достоверности представляемых
страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на получение
страховых выплат в случае смерти застрахованного) сведений и документов,
необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также
для принятия решения о возмещении за счет средств бюджета Фонда
пенсионного и социального страхования Российской Федерации расходов
страхователя на оплату предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и
санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и
(или) опасными производственными факторами, и перечислении средств на
расчетный счет страхователя (далее - камеральная проверка)
страхователя/застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых
выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации
(обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,
имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти
застрахованного)
регистрационный номер в территориальном органе Фонда _____________,
код территориального органа Фонда _____________,
ИНН _____________,
КПП _____________,
адрес в пределах места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес регистрации по месту
жительства индивидуального предпринимателя, физического
лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение
страховых выплат в случае смерти застрахованного) _____________,
за период с ___________ по ________________.
Камеральная проверка проведена в соответствии со статьей 26.15
Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля
1998 г. № 125-ФЗ).
1. Камеральная проверка начата ______________, окончена ___________.
(дата) (дата)
2. Камеральная проверка проведена на основе представленных
страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых
выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) сведений и
документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по
страхованию, а также для принятия решения о возмещении за счет средств
бюджета Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
расходов страхователя на оплату предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и
санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и
(или) опасными производственными факторами, и перечислении средств на
расчетный счет страхователя:
________________________________________________________________________.
(указываются виды проверенных сведений и документов и при необходимости
перечень конкретных сведений и документов)
3. Настоящей проверкой выявлено:
________________________________________________________________________.
(указываются конкретные нарушения со ссылкой на конкретные нормы
законодательных и иных нормативных правовых актов)
4. По результатам настоящей проверки предлагается:
4.1. Отказать в назначении и выплате обеспечения по страхованию в
сумме _____ рублей, в том числе:| Период (месяц, год) | Сумма отказа в назначении и выплате обеспечения по страхованию (в рублях) |
4.2. Отменить решение о назначении и выплате обеспечения по
страхованию в сумме ________ рублей, в том числе:
| Период (месяц, год) | Сумма по отменному решению о назначении и выплате обеспечения по страхованию (в рублях) |
4.3. Возместить расходы, излишне понесенные Фондом пенсионного и
социального страхования Российской Федерации, в связи с представлением
страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых
выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть)
недостоверных сведений и (или) документов, сокрытием сведений и
документов, влияющих на получение застрахованным (лицом, имеющим право на
получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) обеспечения
по страхованию или на исчисление его размера и (или) принятие решения о
возмещении за счет средств бюджета Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации расходов страхователя на оплату
предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и
профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение
работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами, и перечислении средств на расчетный счет
страхователя в сумме _____ рублей, в том числе:
| Период (месяц, год) | Сумма излишне понесенных расходов (в рублях) |
4.4. Привлечь ______________________________________________________
(наименование организации, фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя,
физического лица)
к ответственности, предусмотренной:
4.4.1. Пунктом _____ статьи _____ Федерального закона от 24 июля
1998 г. № 125-ФЗ за
________________________________________________________________________;
(указывается состав правонарушения)
4.4.2. Пунктом _____ статьи _____ Федерального закона от 24 июля
1998 г. № 125-ФЗ за
________________________________________________________________________.
(указывается состав правонарушения)
Приложение: на ______ листах.
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также
с выводами и предложениями проверяющего страхователь/застрахованный
(лицо, имеющее право на получение страховых выплат в случае смерти
застрахованного) (нужное подчеркнуть) вправе представить в течение 15
рабочих дней со дня получения настоящего акта в
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда)
письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным
положениям в соответствии с пунктом 5 статьи 26.19 Федерального закона от
24 июля 1998 г. № 125-ФЗ. При этом страхователь вправе приложить к
письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их
заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.
Подпись должностного лица территориального
органа Фонда, проводившего камеральную
проверку ____________ ___________________
(подпись) (фамилия, имя,
отчество
(при наличии)
Подпись руководителя организации
(обособленного подразделения) с
указанием должности, индивидуального
предпринимателя, физического лица
(уполномоченного представителя)
__________ ________ ________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя,
отчество
(при наличии)
Место печати (при
наличии) страхователя
Подпись застрахованного (лица,
имеющего право на получение страховых
выплат в случае смерти застрахованного
(уполномоченного представителя)
__________ __________________
(подпись) (фамилия, имя,
отчество
(при наличии)
Экземпляр настоящего акта с ___________ приложениями на __ листах получил
(количество)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
(обособленного подразделения)
_________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
физического лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение
страховых выплат в случае смерти застрахованного) (уполномоченного
представителя)
_____________ _____________
(подпись) (дата)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
(обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,
имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти
застрахованного) (уполномоченного представителя)
от получения настоящего акта уклоняется.
Направить настоящий акт по почте / передать в электронном виде по
телекоммуникационным каналам связи (нужное подчеркнуть).
____________________________ ____________________
(подпись лица, проводившего (дата)
камеральную проверку)