Не действует с 1 марта 2028 г.
Приложение № 1
(рекомендуемый образец)
| Руководителю | __________________________ (наименование подразделения Госавтоинспекции) |
СВЕДЕНИЯ
о лицах, обучающихся по программе ______________ водителей транспортных средств
(подготовки, переподготовки, повышения квалификации)
Организация:_______________________________________________________________
(наименование и адрес местонахождения организации, осуществляющей образовательную деятельность)
Категория (подкатегория) ТС: _____________ Дата начала обучения: _____________ Дата окончания обучения: ___________________
| Анкетные данные | Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||
| № п/п | Фамилия | Имя | Отчество (при наличии) | Пол | Дата рождения | Место рождения | Гражданство | Наименование документа | Серия, номер | Кем выдан | Код подразделения | Дата выдачи |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) | Медицинское заключение | Серия и номер водительского удостоверения¹ | Подпись кандидата в водители | ||||||||||
| Страна | Регион | Населенный пункт | Улица | Дом | Корпус | Квартира | Серия и номер | Дата выдачи | Регион выдачи | Наименование медицинской организации | Серия и номер лицензии | С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" согласен | |
| 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
| "__" ________________ 20__ г. _____________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы уполномоченного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность) | |||||||||||||
______________________________
¹ Для лиц, имеющих водительское удостоверение.