Действует с 18 января 2025 г.
Приложение № 2
Рекомендуемый образец
ЗАЯВКА медицинской организации на предоставление субсидии из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на __________________ 2025 г. (месяц)
| Коды | |||
| от "___"___________________ 2025 г. (месяц) | Дата | ||
| Наименование субъекта Российской Федерации | по ОКТМО | ||
| Наименование медицинской организации | ____________________________________ | ||
| Наименование территориального | ____________________________________ | По Сводному реестру | |
| фонда обязательного медицинского страхования | ____________________________________ | ||
| Единица измерения (рублей) | по ОКЕИ | 384 |
| № п/п | Виды и условия оказания медицинской помощи | Единица измерения | Объемы медицинской помощи (число вызовов, посещений, комплексных посещений, обращений, случаев лечения, случаев лечения в стационарных условиях) | Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей) | Расходы на оказание медицинской помощи (рублей) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 = 5 * 4 |
| 1 | Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь | вызовы | 4 292,9 | ||
| 2 | Первичная медико-санитарная помощь, за исключением профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, посещений с профилактическими целями центров здоровья с учетом расходов на медицинскую реабилитацию | посещения, комплексные посещения, обращения | 1 042,9 | ||
| 3 | Первичная медико-санитарная помощь в рамках профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, посещений с профилактическими целями центров здоровья | комплексные посещения | 2 754,3 | ||
| 4 | Первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь с учетом расходов на медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара, за исключением расходов за случаи лечения по профилю "Онкология" | случаи лечения | 19 638,9 | ||
| 5 | Первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара для оказания медицинской помощи по профилю "Онкология" | случаи лечения | 76 153,7 | ||
| 6 | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара с учетом расходов на медицинскую реабилитацию, за исключением расходов за случаи госпитализации по профилю "Онкология", при стентировании больных с инфарктом миокарда, при имплантации частотно-адаптированного кардиостимулятора взрослым, при эндоваскулярной деструкции дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца, при стентировании/эндартерэктомии | случаи госпитализации | 45 593,0 | ||
| 7 | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара по профилю "Онкология" | случаи госпитализации | 96 943,5 | ||
| 8 | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при стентировании больных с инфарктом миокарда | случаи госпитализации | 193 720,9 | ||
| 9 | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при имплантации частотно-адаптированного кардиостимулятора взрослым | случаи госпитализации | 254 744,6 | ||
| 10 | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при эндоваскулярной деструкции дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца | случаи госпитализации | 306 509,2 | ||
| 11 | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при стентировании/ эндартерэктомии | случаи госпитализации | 199 504,5 | ||
| 12 | Оказание медицинской помощи методом заместительной почечной терапии при хронической почечной недостаточности | услуги | 6 941,7 | ||
| 13 | Итого | X | |||
| Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | М.П. (при наличии) | _________ (подпись) | _________________ (расшифровка подписи) |
| Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | М.П. (при наличии) | _________ (подпись) | _________________ (расшифровка подписи) |
| "___" ________________ 2025 г. (дата составления) |