Приложение № 1
Рекомендуемый образец
Руководителю (начальнику) ___________________________________ (наименование таможенного органа) от ________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) проживающего(проживающей) по адресу: ___________________________________, документ, удостоверяющий личность: _________________________________ серия ____ № ______, выдан ________ _________________________________, контактный номер телефона: _______
ЗАЯВЛЕНИЕ члена семьи, иждивенца, фактического воспитателя, при их отсутствии - совершеннолетнего ребенка погибшего (умершего) служащего (работника) либо в случае отсутствия совершеннолетнего ребенка - полнородного, неполнородного брата (сестры) погибшего (умершего) служащего (работника) (либо их представителя) на получение единовременной выплаты
Прошу осуществить единовременную выплату, установленную Указом Президента Российской Федерации от 11 марта 2024 г. № 181 "О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц", в связи с гибелью (смертью) ___________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) служащего (работника)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
являюсь: __________________________________________________________________;
(указать категорию лица, имеющего право на получение единовременной выплаты:
супругой (супругом), состоявшей (состоявшим) на день гибели (смерти) в зарегистрированном браке с погибшим (умершим), родителем погибшего (умершего), законным представителем несовершеннолетнего ребенка погибшего (умершего), ребенком старше 18 лет, ставшим инвалидом до достижения возраста 18 лет, ребенком в возрасте до 23 лет, обучающимся в образовательных организациях по очной форме обучения, лицом, находившимся на иждивении погибшего (умершего), лицом, признанным фактически воспитывавшим и содержавшим погибшего (умершего) в течение не менее пяти лет до достижения им совершеннолетия)
совершеннолетним ребенком погибшего (умершего) (нужное подчеркнуть);
полнородным, неполнородным братом, сестрой погибшего (умершего) (нужное подчеркнуть);
представителем _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого лица, категория
___________________________________________________________________________
представляемого лица, имеющего право на получение единовременной выплаты)
Единовременную выплату прошу произвести по реквизитам:
Банк получателя: ____________________________________________________________
Корреспондентский счет _____________________________________________________
БИК банка _________________________________________________________________
ИНН банка _________________________________________________________________
КПП банка _________________________________________________________________
Счет получателя ____________________________________________________________
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________
| "__" ____________ 20__ г. | _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |