Действует с 14 декабря 2021 г.
Приложение № 5. Форма ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины (излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически значимых действий по продлению срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ* │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Ходатайство │ │ о зачете средств, поступивших в уплату пошлины │ │ (излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически │ │ значимых действий по продлению срока действия исключительного права │ │ на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак │ ├───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤ │ В Федеральную службу │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ: │ │ по интеллектуальной │(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество│ │ собственности │(последнее - при наличии) или полное│ │ (Роспатент) │наименование юридического лица, адрес│ │Бережковская наб., 30, корп. 1,│места нахождения юридического лица) │ │ г. Москва, │ │ │ Г-59, ГСП-3, 125993, │ │ │ Российская Федерация │ │ ├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ │ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ЗАЯВЛЕНИЯ │ │(если известна правообладателю)│ (если известен правообладателю) │ │ │ │ ├───────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ товарный знак, знак обслуживания │ │└─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ коллективный знак │ │└─┘ │ │государственная регистрация N _____________________ │ ├─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤ │ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ │ИДЕНТИФИКАТОРЫ │ │(указываются полное наименование│ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ: │ │юридического лица, адрес места нахождения│ОГРН: │ │юридического лица или фамилия, имя,│ОГРНИП: │ │отчество (последнее - при наличии)│ИНН: │ │физического лица и адрес места жительства│КПП: │ │физического лица, название страны) │СНИЛС: │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┤ │ │Телефон: Факс: E-mail: │КОД страны: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ │Является │ │ │┌─┐ │ │ ││ │ патентным поверенным │ │ │└─┘ │ │ │┌─┐ │ │ ││ │ иным представителем │ │ │└─┘ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Указанное ниже лицо назначено│ │ │правообладателем и уполномочено вести│ │ │переписку и совершать все необходимые│ │ │действия, связанные с данным ходатайством│ │ │или являющегося таковым в силу закона. │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Фамилия, имя, отчество (последнее - при │Телефон: │ │наличии): │Факс: │ │ │Электронная почта: │ ├─────────────────────────────────────────┤ │ │Адрес: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Срок представительства │Регистрационный номер │ │(если к заявлению прилагается │патентного поверенного │ │доверенность, срок может не указываться) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤ │СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ │ │(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или│ │полное наименование юридического лица) │ │ │ │Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем│ │уплату пошлины: │ │ │ │Для российского юридического Для иностранного юридического лица: │ │лица: (идентификаторы указываются в одном из│ │ИНН: двух сочетаний) │ │КПП: КИО (если имеется): │ │ КПП (если имеется): │ │ │ │Для российского индивидуального ИНН или его аналог в иностранном │ │предпринимателя: государстве (если имеется): │ │ИНН: КПП (если имеется): │ │ │ │Для российского физического Для иностранного физического лица: │ │лица: ИНН: │ │ИНН: СНИЛС: │ │СНИЛС: Вид, серия и номер документа, │ │Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика: │ │удостоверяющего личность │ │плательщика: ┌─┐ │ │ │ │ Гражданство (по общероссийскому │ │ └─┘ │ │ классификатору стран мира): │ │ ┌─┐ │ │ │ │ Без гражданства │ │ └─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за ___________________________ │ │ _____________________________________________________________________ │ │(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует│ │учесть ранее уплаченную сумму пошлины, и (или) номер пункта приложения│ │к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически│ │значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную│ │модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного│ │знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и│ │предоставлением исключительного права на географическое указание,│ │наименование места происхождения товара, а также с государственной│ │регистрацией отчуждения исключительного права на результат│ │интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога│ │исключительного права, предоставления права использования такого│ │результата или такого средства по договору, перехода исключительного│ │права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному│ │постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г.│ │N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51,│ │ст. 6170; 2021, № 26, ст. 4948). │ │средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму │ │пошлины): │ │ │ │в размере______ руб. по платежному документу N _____ от __________ │ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ по заявке N ______ │ │ по патенту N _______ │ │└─┘ └─┘ │ │┌─┐ │ ││ │ по свидетельству N ________ ┌─┐ по заявлению о переходе/ │ │└─┘ │ │ предоставлении │ │ └─┘ права N____________ │ │______________________________________________________________________ │ │(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, │ │ географического указания, наименования места происхождения товара или │ │краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки│ │ не был присвоен при уплате пошлины) │ │ │ │за ___________________________________________________________________ │ │ (указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина) │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Правообладатель указывает номер делопроизводства, если доверенность или│ │ее копия была представлена к другому заявлению или ходатайству │ │N _____________ │ ├───────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────────┤ │ Перечень прилагаемых документов: │Количест-│ Количество │ │ │во листов│ экземпляров │ ├───────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ документ, подтверждающий уплату пошлины │ │ │ │└─┘ │ │ │ │(представляется по инициативе правообладателя) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность, удостоверяющая полномочия │ │ │ │└─┘ │ │ │ │представителя │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ │ │ │ │└─┘ │ │ │ │______________________________________________ │ │ │ │ (указать какой) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────────┤ │ Правообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1│ │статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О│ │персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации,│ │2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон│ │от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему│ │федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт│ │промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных│ │данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях│ │и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. │ │ Правообладатель подтверждает наличие согласия других субъектов│ │персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия│ │представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в│ │настоящем ходатайстве, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением│ │государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9│ │Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ. │ │ Правообладатель подтверждает достоверность информации, приведенной в│ │настоящем ходатайстве. │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись Дата │ │ │ │(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)│ │правообладателя, или представителя правообладателя, или иного│ │уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии),│ │подписавшего настоящее ходатайство (для юридических лиц), дата подписи│ │(при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или│ │иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или)│ │учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии). │ │ │ │_____________________________ │ │* Заполняется Роспатентом. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘