Действует с 3 ноября 2023 г.
Приложение № 1. Заявление о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной...
Форма
В________________________________________
_________________________________________
(полное наименование и адрес (в пределах
места нахождения) органа или
организации, назначивших страховую
пенсию (с учетом фиксированной выплаты к
страховой пенсии, повышений
фиксированной выплаты к страховой
пенсии), пенсию по государственному
пенсионному обеспечению, накопительную
пенсию, срочную пенсионную выплату или
пенсию, назначенную в соответствии с
Законом Российской Федерации от 12
февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном
обеспечении лиц, проходивших военную
службу, службу в органах внутренних дел,
Государственной противопожарной службе,
органах по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных
веществ, учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы, войсках
национальной гвардии Российской
Федерации, органах принудительного
исполнения Российской Федерации, и их
семей")
от_______________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(сведения об адресе регистрации по месту
жительства (пребывания), номере телефона
(при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин
является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты
к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии),
пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии,
срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии
с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I
"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу
в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах
по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках
национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного
исполнения Российской Федерации, и их семей"
Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи:| фамилия | |
| имя | |
| отчество (при наличии) | |
| дата рождения | |
| место рождения | |
| вид документа, удостоверяющего личность | |
| серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность | |
| идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | |
| страховой номер индивидуального лицевого счета | |
| адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации) |
является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к
страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии),
пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии,
срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии с
Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном
обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних
дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии
Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской
Федерации, их семей".
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в
заявлении.
______________________________________ ______________________________
(дата подачи (направления) заявления) (подпись заявителя)