Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.07.2021 № 699н"Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключения об исчезновении характерных для данного географического объекта условий и о невозможности производить товар, который обладает особыми свойствами, указанными в Государственном реестре географических указаний и наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, в отношении которого зарегистрировано наименование места происхождения товара"

Форма

Заявитель: _________________________________________________________________

полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма - для юридических лиц и государственных органов; фамилия, имя, отчество¹ - для индивидуального предпринимателя

______________________________

¹ Отчество - при наличии.

ОГРН: ___________________________ ИНН: ____________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность ____________________________________________________

для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа

Адрес: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

для юридического лица и государственного органа - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства

Прочая контактная информация: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

номера телефонов, факса, адреса электронной почты

в лице _____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество², должность

______________________________

² Отчество - при наличии.

действующего на основании __________________________________________________

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя

заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

___________________________________________________________________________

наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок, указание на конкретные ошибки

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:

отметить нужное:

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Заявитель

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)