Приложение
Рекомендуемый образец
_____________________________________
(наименование медицинской организации системы МВД России)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии)
_____________________________________
_____________________________________
(паспортные данные)
_____________________________________
_____________________________________
(дата рождения)
_____________________________________
_____________________________________
(адрес места жительства (пребывания)
_____________________________________
_____________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)
_____________________________________
Заявление
Прошу предоставить мне бесплатную путевку (с оказанием услуг по размещению и питанию) в _______________________________________________________________
(наименование санаторно-курортной организации системы МВД России, осуществляющей реабилитацию сотрудника)
на период прохождения медицинской реабилитации __________________________________________________________________________,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)
являющегося (являющейся) моим (моей) _______________________________________
(указать степень родства)
О принятом решение прошу уведомить меня письменно __________________________________________________________________________
(указать один из вариантов: на бумажном носителе по адресу моего проживания; в форме электронного документа по адресу моей электронной почты)
| "___" ______________ 20__ г. | _________________________ (подпись заявителя) |