Приложение № 5
Рекомендуемый образец
Командиру воинской части (руководителю организации, военному комиссару) ___________________________________ (наименование воинской части (организации, ___________________________________ субъекта Российской Федерации) от _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, ___________________________________ осуществившего погребение погибшего (умершего) проживающего по адресу: ___________ ___________________________________ ___________________________________ Телефон: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ об оплате услуг по погребению
Прошу оплатить мне услуги по погребению в сумме ________ руб. __ коп. в связи с погребением погибшего (умершего) _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего)
Категория погибшего (умершего) (проставить отметку в соответствующем квадрате):
военнослужащий
гражданин, призванный на военные сборы
гражданин, пребывавший в добровольческом формировании
гражданин, уволенный с военной службы
инвалид Великой Отечественной войны
инвалид боевых действий
участник Великой Отечественной войны
ветеран боевых действий
ветеран военной службы
Дата гибели (смерти) погибшего (умершего) _______________________________
Дата и место погребения погибшего (умершего) ____________________________
(дата погребения,
___________________________________________________________________________
государство, населенный пункт, наименование кладбища (крематория),
___________________________________________________________________________
номер участка (сектора), ряда, могилы (ячейки)
Оплату услуг по погребению прошу произвести по следующим реквизитам:
номер счета ___________________________________________________________
наименование банка ____________________________________________________
корреспондентский счет банка ___________________________________________
БИК ______________ ИНН _____________________ КПП ____________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7._____________________________________________________________________
| "__" ____________ 20__ г. | ___________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |
Расписку-уведомление получил: __________________________________________
(дата, подпись, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для оплаты услуг по погребению
Заявление _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
___________________________________________________________________________
осуществившего погребение погибшего (умершего)
и указанные в заявлении документы в количестве ________________ штук на ________ листах приняты "__" ________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления ________________________________________ ___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)
__________________
(телефон)