Приложение № 3
Срок действия
Действует до 1 сентября 2028 г. (п. 3 приказа). С 1 сентября 2028 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2028 →
Ниже текст действующей редакции.
Рекомендуемый образец
(лицевая сторона заявления)
В ____________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора)
___________________________________________________________________________
в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения _____________, место рождения ________________________________
(республика, край, область,
___________________________________________________________________________
автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего _____________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) __________________________________________________________________________
Серия _________ номер _____________, выдан _________________________________
(когда, кем)
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (заменить) удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (временное удостоверение на право управления самоходными машинами) (ненужное зачеркнуть) в связи с ________________________________________________________
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
срока лишения, утратой, указываются сведения о серии, номере, дате выдачи и наименовании органа (организации), выдавшей документ)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид __________________
______________________________________ серия ___________ номер ______________
категории (квалификации) _______________________ получал ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"_____" ___________ 20____ г. _________________
(подпись)