Действует с 1 июля 2026 г.
Приложение N 5
Форма
| Место штампа территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации |
| Справка о проведенной выездной проверке |
| от | N | |||
| (дата) |
| В соответствии с решением | ||||||||
| (должность уполномоченного должностного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда) | ||||||||
| (наименование территориального органа Фонда) | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного должностного лица территориального органа Фонда) | ||||||||
| о проведении выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения (далее - выездная проверка), от _____________ N ___________ | ||||||||
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, проводивших проверку) | ||||||||
| (наименование территориального органа Фонда) | ||||||||
| проведена выездная проверка страхователя | ||||||||
| , | , | , | , | , | , | , | , | , |
| (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||||||||
| регистрационный номер в территориальном органе Фонда | , | |||||||
| код территориального органа Фонда | , | |||||||
| ИНН | , | |||||||
| КПП | , | |||||||
| адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного лица | , | |||||||
| за период с | по | . | . | |||||
| (дата) | (дата) | |||||||
| Срок проведения выездной проверки: | ||||||||
| проверка начата | , | , | , | , | ||||
| (дата) | ||||||||
| проверка окончена | . | . | . | |||||
| (дата) | ||||||||
| Подписи должностных лиц территориального органа Фонда, проводивших выездную проверку: | |||||
| (должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
| (должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
| (должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
| (дата) | |||||
| Справку о проведенной выездной проверке на _____ листах получил |
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения) |
| или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя) |
| (подпись) | (дата) | |
| Место печати (при наличии) страхователя |
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя) | |||
| от получения настоящей справки уклоняется. | |||
| Направить настоящую справку по почте. | |||
| (подпись уполномоченного должностного лица, проводившего выездную проверку) | (дата) | ||